膝関節斑　　変形性膝関節症

　加齢に伴う膝関節の疼痛、可動域制限、変形を主な症状とする疾患です。早期には動作開始時に痛むといった症状ですが、次第に階段や坂道での歩行が辛くなり、進行すると平地での歩行も困難となります。また、水腫（関節内に水が貯まる）もよく生じます。多くの方が保存的治療で軽快しますが、疼痛が軽減しない場合には手術療法を考えます．当科で行っている最先端治療を紹介します。

（１）最小侵襲全人工膝関節置換術 (MIS-TKA)
　当科は日本でも早期にこの術式の導入を行った施設の一つです。人工膝関節手術は既に確立された手術方法の一つであり、日本でも年間4万人以上の患者さんがこの手術を受けています。しかし、手術後に長期のリハビリが必要でした。最小侵襲手術では約10cmの小さな切開で手術を行います。高齢の患者さんが多いため、体に優しく早期回復の得られるこの術式は大変魅力的です。一方、高い技術を要求されるため全ての施設で行われている手術ではありません。近畿大学ではMIS-TKAを2004年4月より導入し、既に200例以上の症例を積み重ねてきました。

（２）人工膝関節術前シミュレーション
　人工膝関節手術は多くの施設で行われていますが、設置の正確さが長期成績に大きく影響します。そこで、大学病院ならではの工夫として、CT 画像データを用いた術前シミュレーションを行っています。 このシミュレーションは上記のMIS-TKAを精度高く行うための必須の情報となります。

（３）肺塞栓症（エコノミークラス症候群）の予防対策
　肺塞栓症はエコノミークラス症候群として知られる怖い合併症です。当科では弾性ストッキングや早期リハビリテーションによる計画的な医学管理とともに抗凝固薬による予防対策を行っています。また、MIS-TKAの導入により可能となった術翌日からの歩行はこの合併症のリスクを低下させます。

（４）単顆型人工膝関節置換術 (Unicompartmental Knee Arthroplasty)
　変形が軽度で膝関節内側か外側かいずれかのみが障害されている膝に対して適応となります。輸血の準備も不用でMIS-TKAよりさらに早期の回復が得られます。TKAとの使い分けにより患者さんの高い満足度を得ることが出来ます。

（５）高位脛骨骨切り術 (High Tibial Osteotomy, HTO)
　O脚により膝の内側が障害された場合に、脛骨をX脚方向へと矯正する手術です。60代前半までの患者さんに適応を考えます。場合により鏡視下骨髄刺激法（マイクロフラクチャ法）、鏡視下デブリドマン、骨軟骨移植術（モザイクプラスティ）、さらには靭帯再建を組み合わせて対応しています。

 

膝関節斑　　膝関節靭帯・半月板・軟骨損傷
　膝関節は外傷・スポーツや事故によって損傷の生じやすい関節で、十字靭帯損傷や側副靭帯損傷、半月板損傷、関節軟骨損傷、膝蓋骨脱臼など、様々な損傷を生じます。また、これらが組み合わさり複雑な障害を生じます。的確な診断と治療が重要な分野です。当科では常に最先端の治療方法を導入し、診療に当たっています。

（１）前十字靭帯 (ACL) 損傷
　靭帯再建術では鏡視下ACL再建術の件数が伸びており、年間30例を超えました。ACLを損傷すると膝は不安定となり二次的な半月・軟骨損傷を生じます。ACL再建術の目的は膝安定性を回復することにより、若年で変形性膝関節症に至るのを防止することです。すなわち早期に適切な処置をすることが重要です。本年よりACL二重束再建術を開始し、さらなる成績の向上を図っています。骨端線閉鎖前の小児例にも骨トンネルの方向を工夫し、ACL再建を行っています。

（２）半月板損傷
　膝関節の隙間でクッションの役割をしているのが半月板です。膝の捻挫などでよく損傷を受けます．関節鏡視下に形成を行ったり、縫合を行ったりします。

（３）関節軟骨損傷
　軟骨損傷に対しては前述の鏡視下骨髄刺激法や骨軟骨移植術の他に、自家軟骨培養移植法 (ACI) による軟骨再生医療が既に始まっています。近畿大学医学部研究棟にはヒト細胞培養を行うセンターが設置され、30才代以下の若年者を対象に広範囲の軟骨損傷の治療が行われています。高度先進医療として今後の発展が期待されます。

（４）反復性膝蓋骨脱臼・膝蓋大腿関節症
　膝蓋大腿関節のトラブルに対しても積極的に手術適応を行っています。繰り返し膝蓋骨が外側に外れる反復性膝蓋骨脱臼に対しては内側膝蓋大腿靭帯 (MPFL) 再建、外側膝蓋大腿関節の変形性変化にはFulkerson手術（脛骨粗面前内方化手術）、軟骨損傷を伴う症例には骨軟骨移植を行っています。

膝関節斑　　研究
（１）人工膝関節置換術
　最小侵襲全人工膝関節置換術（MIS-TKA）の有用性について臨床研究を続けています。さらに、手術の技術的な改良としてMIS-TKA大腿骨髄外骨切りガイドの開発、CT DICOM dataを用いた術前手術シミュレーションソフトウェアの改良を進めています。また、基礎的には人工膝関節用材料であるセラミックスやポリエチレンの研究を行っています。

（２）肺塞栓症予防
　肺塞栓症の原因である静脈血栓症がいつの時点から始まるのか、術中超音波法にて検索を行ってきました。新しく販売が始まった発症抑制薬（抗凝固薬）についても研究が始まっています。

（３）前十字靭帯（ACL）再建術
　上記のソフトウェアを用いると、靭帯再建を行った骨孔位置を極めて正確に評価出来ます。骨孔位置と手術成績（膝安定性）の関連を検討しています。

（４）軟骨変性と過酸化脂質（酸化LDL）の関連
　軟骨の老化変性と過酸化脂質（酸化LDL）の関連を調査し、多くの基礎的業績が出ています。軟骨の老化変性、すなわち変形性関節症の予防に繋がる薬剤の探索を行っています。

　脊椎グループは脊椎脊髄病学会理事の浜西千秋教授以下、脊椎脊髄病学会認定の脊椎脊髄外科指導医１名、日本整形外科学会認定の脊椎脊髄病医１名、さらに脊椎担当スタッフ１名の合計４名が担当しています。
　対象とする疾患は、頚椎、胸椎、腰椎、仙椎から構成される脊椎（脊柱）に起因する疾患です。代表的な疾患として、椎間板ヘルニア、脊椎症（脊髄症、神経根症）、脊柱管狭窄症、分離症、すべり症などの変性疾患があります。
　その他、後縦靭帯骨化症、黄色靭帯骨化症などの靭帯骨化症、リウマチ性脊椎症、脊椎脊髄腫瘍、化膿性脊椎炎、椎間板炎さらに脊椎外傷など様々な疾患があります。これらの疾患は頚部、背部、腰部など脊椎の痛みだけでなく、手足が動かしにくい、歩行障害、しびれ、痛みなどといった脊椎の中にある神経（脊髄、馬尾、神経根）の障害による神経症状もあります。　
　このような症状があれば脊椎の疾患が原因となっている可能性があり、整形外科の受診をお勧めします。当院では上記の疾患を幅広く取り扱っております。 脊椎の疾患では保存的治療でも改善する可能性の高いものもあり、保存的治療で症状が改善しない場合に手術治療を考えます。しかし、患者さんの活動性は年齢や環境により異なっており、患者さんの治療への要求度もまちまちです。私たちは患者さん一人一人に合った治療法を選択するように心がけています。
　手術的治療を選択した場合、患者さんへの負担が少なく、短期間の入院で、早期の社会復帰が可能な術式を取り入れてきました。頚椎疾患で最もよく行われる椎弓形成術は、片側の頚部筋肉を温存する術式を取り入れ、手術後に頚椎装具を装着することなく、ほとんどの患者さんは手術の翌日からの離床が可能です。
　100例以上の患者さんに行い成績は安定しています。腰椎疾患でも患者さんに侵襲の少ない顕微鏡を用いた手術法や腰部の筋肉を温存する術式を取り入れ、安定した成績を得ています。最近では、可能な患者さんに、さらに侵襲の少ない内視鏡を用いた手術を導入しています。もちろん、必要な患者さんには金属を用いた脊椎固定術も行いますが、私たちは、患者さんに侵襲の少ない、患者さんに優しい手術を行うために努力しています。また、当院は大学病院であり、他科の高度な知識を持った専門医もおり、様々な合併症を持った患者さんも他科の協力を得て治療できることが当院の特徴と考えています。

　近畿大学整形外科における股関節疾患診療グループでは年間約100例の手術を行っています。手術日は主に火曜日で毎週３～４件の手術を行っています。対象疾患は変形性股関節症、特発性大腿骨頭壊死、関節リウマチ、外傷性による機能障害、化膿性股関節炎、人工股関節再置換術などです。骨欠損の著しい症例には院内に設けた骨銀行で保存している同種骨移植により対応しています。また若年者の臼蓋形成不全症に対しては、出来るだけ低侵襲を心がけた臼蓋形成術を主に行っています。
　
近畿大学における人工股関節置換術の特徴

（１）人工股関節置換術
　現在日本国内では、人工股関節置換術は各医療施設によって様々な方法、インプラントが使用されているのが現状です。またインプラントの固定方法もセメントを使用する方法や使用せずに行う方法があります。当科における人工股関節置換術は股関節の回転中心である大腿骨頭の中心を出来るだけ正常な位置に再建することを目標にしています。そのため手術の術式も症例に応じて対応しています。臼蓋形成不全がある場合は自家骨移植を併用し主にセメント固定による股臼再建を行っています。臼蓋形成不全がないか軽度の場合はセメント非使用のインプラントを使用することもあります。大腿骨側も症例に応じてインプラントを選択していますが現在では殆どの症例でセメント固定のインプラントを使用し早期荷重を行っています。術後の平均入院期間は３週間（２～４週、年齢や術前の歩行能力によって異なります）で、術後早期は杖歩行を指導していますが、安定すれば杖を持たずに歩行することも可能です。

（２）人工股関節再置換術
　当院では再置換術も積極的に受け入れています。人工股関節置換術のゆるみは、もっとも大きな晩期合併症で、再置換術が適応されます。現在高齢者の大腿骨骨折に対する人工骨頭置換術は多くの病院で行われています。また、技術の進歩により変形性股関節症に対する人工股関節置換術も一般的な術式となってきました。しかし術後早期にインプラントのゆるみをきたす症例や、感染を疑う症例が存在するのも事実です。特に人工関節周囲の骨欠損が著しい症例は骨移植が必要なことも多く、一般病院では対応困難なことが多いため当院で治療をおこなう症例が増加しています。

合併症対策

　近畿大学における人工股関節置換術は「安全であること」を基本方針としています。そのためには術後合併症を出来るだけ少なくする努力を行ってきました。当科では以下のような合併症対策を行っています。

（１）自己血輸血
　人工股関節置換術の際、術中および術後に500～1500mlの出血があります。当科では出血に対しては術前自己血採血（400～800ml）を行って対応しています。高齢者や歩行困難な方は入院して血液を貯めることもありますが、外来でも貯血は可能です。この自己血貯血により同種血輸血は殆ど必要としません。これは同種血輸血による合併症（肝炎やエイズなどの感染や免疫系の副作用）を予防する意味でも重要です。再置換術においても殆どの症例で自己血のみで対応可能です。症例によっては1200ml貯めることもありますが85％以上で同種血輸血が回避できます。

（２）脱臼対策
　人工股関節の術後大きな問題となるのが脱臼です。最近5年間の当科における初回人工股関節置換術後の脱臼の発生率は約0.5％です。再置換術ではややその確率が上昇します。脱臼の原因は様々でありこれこれらを完全に予防することは不可能ですが、出来るだけその発生を抑えるように工夫しています。手術の方法やインプラントの選択、設置角度、設置位置など総合的に考慮することで脱臼率は低下します。また理学療法士、看護師と共通の認識を持つために定期的に勉強会を開催しています。

感染対策 　術後合併症のうち負担が最も大きいのが感染です。患者自身にも経済的、時間的、精神的負担が大きく感染を予防することは非常に重要です。当科ではアメリカ合衆国のCDC（Center of Disease Control and Prevention）のガイドライン（1999年)に沿って感染予防の対策を立てています。最近５年間の人工股関節置換術後（初回、再置換含む）の感染率は約0.7％程度です。
血栓症対策 　術後の深部静脈血栓症は致死的な肺動脈血栓症を引き起こすおそれがあります。人工股関節置換術後の深部静脈血栓症の発生率は症状に出ない潜在的なものを含める決して低くありません。当院ではこの予防には院内全体で取り組んでいます。人工股関節置換術を受けられる患者はほぼ全例予防的に術後一定期間は抗凝固療法を行っています。これらの取り組みにより深部静脈血栓症の発生頻度は低下し、致死的な肺動脈塞栓症はここ3年間発生していません。

　整形外科のリウマチ外来は、主に関節リウマチの患者様を中心に、種々の膠原病に伴う関節炎や乾癬性関節炎の患者様も多数診療させて頂いております。関節リウマチは未だ原因は解明されておれず、一般的には完全治癒は極めて困難な進行性の疾患とされています。　　
　当科では、従来の抗リウマチ薬でも十分な治療効果が得られない場合は、発症早期であっても、免疫抑制剤や生物学的製剤を用いて、関節破壊の防止と日常生活動作の改善を目標に積極的に治療を行っております。現在、わが国に使用可能な生物学的製剤はインフリキシマブ（商品名：レミケード）とエタネルセプト（商品名：エンブレル）の二種類があります。これらの生物学的製剤と従来の抗リウマチ薬との決定的な違いは、関節破壊を予防するだけではなく、関節を再生させる効果を有しているという点です。当院では膠原病内科と合わせて100名以上の患者様にこれらの生物学的製剤を導入しておりますが、破壊されつつあった関節が再生した例も多数あります。このような生物学的製剤治療を開始する際には、念のため2～3日の入院治療を勧めますが、仕事や家庭の事情で入院が困難な患者様には、外来通院治療で開始することも可能です。
　また、薬物治療は膠原病内科で、局所関節の治療は整形外科でと2つの科で治療されている患者様も多数おられ、定期的に合同カンファレンスを開催し、診断や治療に難渋している症例について話し合っております。
　これらの生物学的製剤を中心とした薬物療法の進歩に伴い、リウマチに対する手術療法は年々減少傾向にありますが、中には薬物療法の効果が不十分であったり、血液検査的には効果が出ていても関節破壊や変形が進行する例もあります。このような症例に対しては各診療グループと協力して、手術治療を行っています。平成18年度は人工関節手術、関節形成術を中心に50例以上の手術件数があります。リウマチ患者様は種々の抗リウマチ剤、生物学的製剤、ステロイド剤を使用されておられることが多いため、手術前後の薬物の投与間隔の問題や感染などの合併症のリスクが他の整形外科の疾患より高いとされているのも事実です。現在、リウマチ班では術後の感染予防を中心とした研究プロジェクトを進行中で、臨床の場でもその成果を得ております。
　現在、リウマチ外来は毎週月曜日と金曜日に行っておりますが、その他の曜日でも日本リウマチ学会認定専門医ならびにリウマチ財団登録医が外来診療に出ております。最後になりましたが、他院よりの転院ならびにセカンドオピニオンを希望される患者様は可能な限り、前医の紹介状ならびに画像等をお持ちいただければ幸いです。

はじめに 　手はきわめて繊細な運動器官であると同時に感覚器官でもあります。解剖学的に‘手’とは手関節より末梢のことを表していますが、手の機能を考えた場合に‘手’とは前腕、上腕のみならず脊髄、中枢神経も含まれてきます。
　大脳においても‘手’の運動野と感覚野は非常に広い範囲を占めています。手は上腕骨、前腕骨（橈骨、尺骨）、8個の手根骨、5個の中手骨、基節骨、4個の中節骨、5個の末節骨より構成され、それぞれは複雑な形態の関節を形成し筋肉、腱を介してさまざまな運動を行っています。それぞれの組織を支配、栄養する神経、血管が密に走行してます。
　神経は単なる感覚をつかさどるだけでなくさまざまな識別機能を有し、物体の把持、把握を繊細にコントロールしています。したがって、これらの機能が少しでも破綻することにより日常行えていた動作が困難となります。手の機能障害を治療する‘手の外科’という分野は解剖学的構造や感覚、運動機能を理解して専門的に治療に当たる領域といえます。 　主な疾患 　手指の痺れを自覚して来院され、頚椎疾患と診断されている患者さんの中にも末梢神経の機械的圧迫による絞扼性神経障害の患者さんが存在します。脊椎の精査や電気生理学的検査より診断を行い、保存的治療や手術的治療を行い症状の改善に努めます。
　外傷などにより末梢神経損傷をきたし不幸にも神経機能の改善が得られなかった患者さんには足の神経を用いた神経の移植や健常な腱を利用する腱移行術などの機能再建を積極的に行います。
　骨折、脱臼、靭帯損傷の患者さんも近隣より紹介受診されます。定期手術が優先されるため手術日以外にできる限り早期に治療を行うようにつとめてます。手術は外固定期間をできるだけ短縮するためにロッキングプレートや小侵襲手術でしっかりした内固定を行い早期リハビリを心がけています。
　変形性関節症や関節リウマチにみられる関節変形や可動域制限などの機能障害に対し装具療法、関節形成術、関節固定術、人工関節などさまざまな方法を個々の患者に最もよい方法を選択し行います。 スタッフ 　現在は大谷和裕（講師）、斉藤政克（講師）と助教の先生、計3名で治療にあたっています。 外来 　毎週火曜日、木曜日に外来診察を行ってます。時間は月曜日、水曜日に関節造影検査、神経生理学的検査を随時行っています。 手術日 　火曜日午後と金曜日全日に手術を行っています。外傷に関しては手術日以外にも随時手術を行っています。 主な手術（読売新聞掲載2007年8月6日記載） 総件226件（外傷64件、末梢神経54件、炎症疾患25件、腫瘍、類似疾患24件、その他59件） 研究　現在、リハビリテーション科、近畿大学生物理工学部知能システム工学科、および企業と産官学連携プロジェクトを構成し手指関節可動域訓練用CPMロボットの開発を行っている。現在、臨床応用にむけて軽量化、コンパクト化を行い改良中です。

　整形外科分野における腫瘍は、四肢、体幹の骨腫瘍、軟部腫瘍に大きく分けられます。 骨腫瘍、軟部腫瘍ともそれぞれ良性腫瘍および悪性腫瘍に分類されております。

●外来での主な検査 ・レントゲン写真：
骨の変化を調べます。また一部の軟部腫瘍の場合レントゲン検査で判断がつく場合があります。

●MRI検査：
腫瘍の大きさや広がり、また神経や血管との位置関係を調べます。

●CT検査：
腫瘍の大きさや広がり、肺や肝臓に転移していないかを調べます。

●シンチグラフィー：
全身を撮影し、他の部位にないかを調べたり、化学療法の効果判定に用います。

●組織検査：
ほとんどの軟部腫瘍で外来にて針を刺して組織の一部を採取して、良性か悪性かを調べます。

腫瘍の主な治療法

（１）良性骨腫瘍
良性骨腫瘍の場合、ほとんどの腫瘍で骨の表面に骨窓を開けて腫瘍を掻きだします。その後の骨の欠損部には、人工の骨や自家骨（自分の骨盤の骨）を充填します。また骨の表面から外に突出している腫瘍の場合は、突出している部分を削り取ります。

（２）良性軟部腫瘍
良性軟部腫瘍の場合、腫瘍だけを摘出しますのでほとんどの場合機能障害が残ることはありません（但し腫瘍の発生場所によっては機能障害が残る場合があります）。

（３）悪性腫瘍
整形外科分野における悪性骨腫瘍の中で最も有名な腫瘍が骨肉腫です。骨原発の悪性腫瘍の約20％とされています。日本における骨肉腫の発生頻度は、人口50万から100万に対して１人の発生率（１年間に130から260人）といわれています。好発年齢は10歳代にピークがあり、次いで20歳代、10歳以下となっています。骨肉腫の発生原因は今もってなお不明です。症状は局所の疼痛および腫脹がほとんどです、またこの症状が診断前3～4ヶ月続いていることが多いです。その好発部位としては、大腿骨遠位部、脛骨近位部、上腕骨近位部の順に多く、膝関節周囲だけで50％を超える発生部位です。レントゲン写真やMRI、CTなどの検査を行いますが、最終的な診断は組織を一部採取して（生検）病理組織診断で確定し治療が始まります。 骨肉腫を含め、悪性腫瘍の場合、病名はもちろん現在の病態がご理解いただけるよう繰り返し詳しく説明を行います。当院では患者さんご本人にも病名をお話しすることを原則としています（悪性腫瘍の場合その後の治療に際して抗がん剤を用いることが多く副作用が強いため患者さんご本人のご理解が重要になります）。
　手術前・後に抗がん剤による治療を行います（腫瘍を小さくしたり、転移を予防することが目的です）。
　手術療法 悪性腫瘍の場合、腫瘍の周囲の正常な組織も一緒に切除します（腫瘍広範切除術）。 骨や筋肉を切除したのち、なくなった組織を様々な方法で再建します（腫瘍型人工関節、熱処理骨、液体窒素処理骨、また筋移行や筋皮弁など）。 できるかぎり上記方法を様々組み合わせて四肢の切断を行わない手術を目指しております（患肢温存手術）、しかしすべての腫瘍が患肢温存できるとは限りません。
　骨肉腫の場合、以前は5年生存率が10％程度でしたが、抗がん剤の治療や、広範切除などの進歩により5年生存率が60～70％になってきております。
　さらに多彩な悩みや苦しみをもった腫瘍の患者さんに全人的なサポートを出来るような医療を目指して治療を行っております。