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 輸血を受ける際には輸血同意書を患者様と主治医で作成します。 輸血を受けるにあたっての様々な説明が行われます。 これらの内容を納得して頂いた上で輸血を受けて頂きます。 これから実際の輸血同意書を解説していきます。
  ↓↓ ≪以下は実際の輸血同意書作成の時、説明に使用する文書です。≫ 
輸血療法について    Ver.2 (平成23年12月改訂)

あなたの病気の適切な治療のためには、輸血が必要となります。
輸血は、赤血球(酸素を運ぶ)、血小板・凝固因子(出血を止める)、血漿蛋白(血液の流れを安定させる)などが不足したときに、それを補うために行われます。病状により、必要な成分と量が異なります。輸血をしなかった場合は、出血、ショック、心不全など重症で命にかかわる症状が起きる可能性があります。献血によって得られた血液(同種血と呼びます)は、可能な限りの検査が行われ非常に安全になっています。しかし、わずかに副作用を起こす可能性がありますので、輸血は副作用を上回る効果が期待される場合のみ行います。
輸血副作用が起る可能性は次の通りです。

 1) 時にみられるもの
  *蕁麻疹などのアレルギー反応や発熱 :約50人に1人

 2) 稀にみられるもの
  *溶血反応(赤血球が壊れる反応)・ショック :約 1万人に1人
  *輸血関連急性肺障害(輸血後の呼吸困難)  :約 3万人に1人
  *肝炎(主にB型肝炎ウイルスによる)   :約15万人に1人

 3) ほとんどみられないもの
*輸血後移植片対宿主病(輸血された白血球が体を攻撃する):2000年以降報告がない。
*エイズ:2003年以降報告がない。
 輸血を受ける際には輸血同意書を患者様と主治医で作成します。 輸血を受けるにあたっての様々な説明が行われます。 これらの内容を納得して頂いた上で輸血を受けて頂きます。 これから実際の輸血同意書を解説していきます。


<輸血副作用が起った場合>
輸血療法中に予期せぬ副作用が生じた場合は、主治医の判断により最善の対策を行うとともに、当院輸血部・日本赤十字血液センターと連絡をとって原因究明を行い再発の防止に努めます。

<輸血後のB型肝炎、C型肝炎、HIV の検査

輸血を受けられた場合は、輸血に伴う感染症の検査を受けることをおすすめします。検査を受けられる場合は、輸血を行った約3ヶ月後に主治医ヘ申し出て下さい。(費用負担があります。)
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<緊急の予期せぬ大量出血時の対応について>
手術等で予期せぬ大量出血が起こり、ABO血液型同型の赤血球製剤がすぐに入手できない時は、緊急避難的にO型赤血球製剤を使用することがあります。O型の赤血球製剤はどのABO血液型の人とも反応しません。また、Rh(D)陰性の方ですぐに同型の赤血球製剤が入手できない場合は、A型とB型の方はO型のRh(D)陰性、AB型の方はA型かB型かO型のRh(D)陰性の製剤を輸血する場合もあります。それでも間に合わない場合は救命のために、同型のRh(D)陽性製剤を使用する場合もあります。
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<自己血輸血について>
輸血には献血による同種血輸血の他に、ご自分の血液を貯めて使う自己血輸血があります。手術まで時間的余裕のある患者さんに行われ、最も安全と思われます。1回の採血は200ml〜400mlで、患者さんの状態に合わせ数回採血します。採血時、稀に気分不良・吐き気・冷汗などが起きたり、貧血気味になることがあります。手術の時、予想以上に出血し自己血が足りなくなった時は同種血を使用することもあります。逆に、自己血が余った場合は、処分させて頂きます。
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<個人情報の取り扱いについて>
患者さんの安全を守る目的で使用記録を20年間保存します。また、使用した製剤で副作用が生じた場合や輸血による感染が疑われた場合は、検査情報などを国や製造業者に情報提供する場合があります。

<輸血前の検体保存について>
万一、輸血による感染症等で治療をうけられた場合、治療費の自己負担分を請求できる救済制度(生物由来製品感染等被害救済制度)があります。この制度の適用を受けるには、輸血前のご自身の血液を保存しておき、輸血によって感染症が起こったことを明らかにする必要があります。了承していただいた場合は、血液を2年間保存し、その後廃棄します。
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 ↓↓ ≪ここから輸血同意書になります。≫ 
                              輸 血 同 意 書

1. 私の治療に際して輸血が必要になること、またはその可能性があり得ること。
2. 輸血をしなかった場合の危険性。
3. 自己血輸血の利点と、それに伴う合併症について。
4. 輸血による感染症(ウイルス肝炎・エイズなど)は完全に回避できず、免疫副作用(蕁麻疹、
  発熱、溶血反応、輸血関連急性肺障害、輸血後移植片対宿主病など)を来たす可能性もあり得ること。
5.手術時等で予期せぬ大量出血時に緊急避難的にO型赤血球製剤を使用する場合があること
  また、Rh(D)陰性の場合は、ABO異型適合のRh(D)陰性製剤、それでも間に合わない場合はRh(D)陽性の製剤を使用する   場合もあること。
6.個人情報の取り扱いについて。
7.予定される血液成分と輸血量 (必ずチェックして下さい。)

*血液種類 □ 同種血   □ 自己血   
*輸 血 量  □ 赤血球:(  )単位 □ 血小板:(  )単位 □ 血漿:(  )単位
         □ 単位数未定(状況に応じて必要量を輸血する。)   (200mlが1単位)
       
 備 考



 
 私はこの度、「輸血療法についてVer.2」を用い上記の項目について説明を受け、十分理解し了承しました。従いまして、輸血の実施およびそれに関連して担当医が必要と認める処置を受けることに同意します。
 なお、輸血前の検体保管については、
 
           □了承する。 □了承しない。(必ずチェックして下さい。)

平成   年  月  日

    患者氏名自署:                

    保護者または代理人 氏名署名               
       (保護者または代理人がサインされた場合は、患者名も記入して下さい。)


  私は、輸血を必要とする理由ならびにそれによって起こりうる副作用および合併症について説明しました。

       医 師:診療科       
            氏名           (自署または捺印)
            
                                                         近畿大学医学部附属病院

 
輸血を受ける際には輸血同意書を患者様と主治医で作成します。 輸血を受けるにあたっての様々な説明が行われます。 これらの内容を納得して頂いた上で輸血を受けて頂きます。 これから実際の輸血同意書を解説していきます。