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脳動脈瘤(未破裂)という病気の病態と治療について

脳動脈瘤とは

脳動脈瘤という病気は脳の動脈の分岐部にできた動脈瘤というコブができた状態です。脳動脈瘤の成因は明かではありませんが、一般に動脈分岐部の壁に先天的に弱い部分があり、そこに血液の流れ、齢による動脈硬化や高血圧などが加わって動脈瘤が発生すると考えられています。脳動脈瘤自体は無症状のことがほとんどですが、まれに脳神経を圧迫して脳神経麻痺症状をきたすこともあります。脳動脈瘤でもっとも問題になるのは、くも膜下出血の原因であるということです。動脈瘤の壁は通常の血管にくらべ弱く破れやすい状態で、普段無症状であってもある日突然これが破裂して(血圧の変動、圧上昇などが関与するともいわれる)クモ膜下出血を生じる可能性があります。脳動脈瘤が破裂しますと死亡したり、重い後遺症を生じることが多くあります。普通、脳動脈瘤はクモ膜下出血を生じた後に発見されることがほとんどですが、最近CTスキャンやMRIなどの診断技術の進歩で破裂する以前に発見される機会が増加しており、成人人口の2〜4%に発見されるといわれています。発見されたすべての未破裂動脈瘤が破裂するわけではありません。

しかし、くも膜下出血を生じると約30〜50%の人が初回破裂時に死亡するといわれています。具体的に患者さんの脳動脈瘤がいつ何時破裂するか、あるいは破裂しないかの予測は現在の医学水準では不可能です。未破裂動脈瘤が破裂に至る確率は高くはありませんが、10年、20年という単位で考えると脳動脈瘤が破裂し死亡したり重い後遺症をもたらす可能性は無視できないと考えられます。

開頭クリッピング術について

治療の目的は上に記載した脳動脈瘤が破裂による出血を防止することです。破裂を防ぐためには、瘤内に血流を遮断する必要があります。手術は、全身麻酔下に皮膚を切開し、頭蓋骨を外します。骨と脳の間には硬膜という硬い膜があるので、これを切開し脳を露出します。顕微鏡を使って動脈瘤を確保した後に、動脈瘤の頚部に金属のクリップをかけ(脳動脈瘤クリッピング術)瘤内に血流を遮断することになります。

くも膜下出血を生じた(破裂した)脳動脈瘤の場合にも同じような手術を行いますが、この場合未破裂の動脈瘤にくらべはるかに死亡あるいは後遺症の可能性が高くなります。クリッピングの際、正常な動脈を閉塞してしまったり動脈瘤に動脈硬化を生じクリッピングが困難な場合があります、その際は動脈瘤の部分的なクリッピングや動脈瘤壁の補強術(動脈瘤コーティング術)になる場合があります。

開頭による脳動脈瘤クリッピング術の合併症について(約5%)
1)手術中、手術後の頭蓋内出血、脳梗塞、手術による脳損傷
脳動脈瘤クリッピング術の際最も問題となるのは手術中、手術後の頭蓋内出血と脳梗塞です。一度破裂した動脈瘤は出血しやすく、手術中に動脈瘤に到達する前に破裂した場合に出血が止められなくなったり急速に脳の腫れがつよくなり手術ができなくなる可能性があります。手術中に脳を栄養する動脈を損傷しその結果脳梗塞を生じる可能性があります。
また、いかに注意深く完全な手術をしたと思っても、手術後に脳内出血などの頭蓋内出血が生じる可能性や現在機能している脳あるいは神経などを損傷し、様々な神経後遺症(意識障害、運動障害、失語、高次脳障害、視野障害など)を生じる可能性があります。

2)感染
生体は皮膚、粘膜などに被われ外からの微生物の侵入を防いでいます。開頭手術により脳、膜、皮下組織などが露出されてしまいます。我々は無菌手術を心がけていますが、手術の際微生物の侵入を100%ゼロにすることは現在の医学水準からは困難です。従って、術中、術後にわたりこうした微生物を殺す薬剤すなわち抗生物質を投与します。多くの患者さんではこうした治療により術後感染の問題は生じませんが、患者さんの抵抗力が弱かったり、抗生剤の効き目が悪かったりすると術後、菌性髄膜炎、脳膿瘍、皮下膿瘍、硬膜外膿瘍などの感染性合併症を生じる可能性があります。

3)麻酔、輸血、薬剤などによるショック、肝炎の感染の危険性
開頭手術のためには麻酔薬、抗生物質をはじめ様々な多くの薬剤を使用します。これらの薬剤は高い安全性が確立されていますが、人によっては使用した薬剤に対し過敏な反応ショック(薬剤アレルギー)や予想しえない副作用を生じることがあります。
手術時、皮膚切開などからの出血をできるだけ少なくすることを心がけますが、出血量が多くなると輸血をする必要があります。輸血用の血液は病院で用意します。これらの血液はすべてB型肝炎ウィルス、C型肝炎ウィルス、エイズウィルス、梅毒の検査がすべて陰性のものです。しかし、これらの検査は100%完全ではなく希に輸血によりこれらの感染症にかかることがあります。

4)他臓器の合併症
心不全、肺炎、肝不全、腎不全、糖尿病、高血圧、胃潰瘍、パーキンソン病、内分泌疾患、精神疾患など様々なこれまで顕在化していなかった疾患が手術を契機として発症することがあります。また患者さんがこれまで既往疾患として持っておらる病気がより重くなることもあります。

5)手術時間が長くなり同じ体位をとり続けると、手術台などの器具に接触している手足、体部、胸部などに褥創を生じることがあります。また、眼球部が圧迫を受けると失明することもあります。

6)開頭する際、頭蓋骨を一部切除する可能性もあり、手術後頭蓋骨が変形し美容上問題を生じることがあります。

7)その他予想外の合併症
我々は厳重な術中、術後管理にてこうした合併症の発生を防止するよう努力しますが、残念ながら予想できない事態が起こってこうした合併症を生じることがあります。これらの合併症を生じ、最悪の場合は死亡したり、重い神経後遺症を生じる可能性もあります。

手術侵襲が拡大する可能性について

1)手術前の検査にて発見できなかった、病気(たとえば未破裂脳動脈瘤、動静脈奇形、脳腫瘍など)偶然手術操作中に見つかった場合、その病気に対する治療を行います。

2)開頭による脳動脈瘤クリッピング術の合併症のところで述べたように、手術中出血を生じ出血が止まらないときや急性脳腫脹が強い場合、周囲の脳を切除することがあります。

3)手術時の動脈瘤の状況でクリップができない場合、コーティング(動脈瘤の壁を接着剤で補強する)やトラッピング(脳を栄養する動脈ごと止めてしまう)をおこなって破裂を予防する方法をとらなければならないこともあります。
など予想していない事態により予定していた手術よりも手術侵襲が拡大したり、変更したりすることもあります。

4)開頭手術で完全に動脈瘤をクリッピングした場合でも、極めて希ですが数年から数十年後に脳動脈瘤が再び出現することがあります。

その他の治療法について

今回はさんには前に記載した治療法を計画していますが、それ以外にも次のような治療法が考えられます。

血管内外科治療による脳動脈瘤の塞栓
局所麻酔のもとで血管内より病巣の異常血管内に極細のカテーテルを挿入し、人工的な物質(金属コイルなど)で脳動脈瘤を詰めてしまう方法です。最近、開発された治療法ですが以下の問題点があります。

問題点:正常動脈の塞栓を生じ脳梗塞の危険性があります。また、血管内外科施行時に脳動脈瘤が完全に塞栓されたとしても、その効果が永久に続くかについて脳神経外科医の間でも意見が分かれています。また、血管内外科で使用する人工物質の数十年以上の長期的な生体に対する影響が未解明です。

これまで説明したように治療には様々な問題を生じることがあります。従って、こうした危険性をさけ様子を見るすなわち経過観察を希望される患者さんもあると思います。こうした場合のことをもう少し詳しく述べてみます。

1998年、アメリカ合衆国から発行されている医学誌に未破裂動脈瘤の自然経過について報告されました。10mm未満の未破裂動脈瘤の破裂率は0.05%/年程度であると報告されました(長径10mm以上であれば年1%と高くなります)。別の統計によれば、くも膜下出血の好発年齢40〜60歳では毎年10万人あたり約60人のくも膜下出血をしょうじています。これは1年あたり0.06%となり、未破裂動脈瘤を持っている患者さんも未破裂動脈瘤を持っていないと考えられる人々もくも膜下出血になる確率にあまり差はないということになります。このことはこれまでの医学的経験・常識と矛盾しています。我々も含め多くの脳神経外科医は本当の未破裂動脈瘤の破裂率はこの報告で示された確率(1年間で0.05%)よりももっと高いと考えています。海外の他の報告での年間破裂率は1〜2%程度と言われています。

日本でも現在大規模研究がすすめられています。中間報告としてはこれまでの報告と大差はないと考えられています(1〜2%)。

具体的に患者さんの脳動脈瘤がいつ何時破裂するか、あるいは破裂しないかの予測は現在の医学水準では不可能です。しかし10年、20年という単位で考えると脳動脈瘤が破裂し死亡したり重い後遺症をもたらす可能性は無視できないと考えられます。

我々の計画している治療法を拒否され別の治療法を選択されても、拒否したことにより不利益は被りません。また、いったん我々の予定している治療法に同意された後でもこれを拒否され別の治療法を選択されてもその理由で患者さんが不利益は被ることはありません。