インフォームドコンセント

未破裂脳動脈瘤という病気の病態と治療について

未破裂脳動脈瘤の患者さん、家族の皆様へ

脳動脈瘤とは

脳動脈瘤という病気は動脈(血管)の主に枝分かれの部位に膨らみができた状態です。脳動脈瘤が何故できるのかは、あきらかではありません。動脈壁に何らかの理由で弱い部分ができ、そこに血液の流れ、加齢による動脈硬化や高血圧などが加わって瘤が発生すると考えられています。脳動脈瘤自体は無症状のことがほとんどですが、まれに脳神経を圧迫して神経症状をきたすこともあります。脳動脈瘤が最も問題になるのは、くも膜下出血の原因であるということです。動脈瘤の壁は正常の血管にくらべて弱く破れやすい状態です。普段無症状であっても、ある日突然これが破裂して(血圧の変動、圧上昇などが関与するとも言われていますが、就寝中、仕事中など、いかなる時間帯にでも起こり得ます)、出血(ほとんどがクモ膜下出血となります)を生じる可能性があります。脳動脈瘤が破裂しますとおよそ3割の方が死亡し、また3割の方が種々の程度の後遺症(運動機能障害、感覚障害、失語症、認知障害、空間失認などの高次機能障害)を生じます。このように脳動脈瘤は破裂した後に発見されることがほとんどですが、最近CTスキャンやMRIなどの診断技術の進歩で、偶然に、あるいは脳ドックなどで破裂する以前に発見される機会が増加しています。このような状態を未破裂脳動脈瘤と言います。

現在の状態について

これまでの検査(頭部CT、MRI、脳血管撮影など)の結果、(前交通動脈、内頸動脈、中大脳動脈、前大脳動脈、脳底動脈先端部、椎骨動脈)に未破裂脳動脈瘤があることがわかりました。
説明しましたように、今回、脳動脈瘤は未破裂の状態で発見されましたが、この病気は将来突然破裂してくも膜下出血を生じる可能性があります。くも膜下出血を生じると約30%の人が初回破裂で死亡するといわれています。未破裂脳動脈瘤を治療せず放置すれば毎年1.2%の確率で出血を生じると考えられています。(注意:従来1-2%程度の破裂率とされていましたが、10mm以下の大きさでは0.05%の破裂率との報告や、5年間累積破裂率は7〜12mmの未破裂動脈瘤で約15%との報告などがあります。)

患者さんの脳動脈瘤がいつ破裂するか、あるいは破裂しないかの予測は現在の医学水準ではできません。しかし10年、20年という単位で考えると脳動脈瘤が破裂し(それぞれの破裂率は10%、26%)、死亡したり、重い後遺症(ベット上での生活、植物状態、運動機能傷害など)をもたらす可能性は高いと考えられます。本邦では、未破裂脳動脈瘤の自然歴(破裂率や破裂した場合の予後など)を調査では、おおよそ1年間に1.2%の破裂率です。細かな統計では、脳動脈瘤の大きさ、形、数、発生する場所によって、この破裂率は異なります。

我々の計画している治療法について

治療の目的は、脳動脈瘤が破裂し出血するのを防止することです。現在、治療法は大きく二つの方法に分けられます。以下にそれぞれの方法並びに利点、欠点をまず説明します。

1) 脳血管内治療による脳動脈瘤塞栓術:主に局所麻酔で血管の中に管を通し
て脳動脈瘤の中を詰める(塞栓する)ことにより破裂を予防する。
この最大の利点は、脳を触ることなく、手術することが可能です。欠点は、コイルが縮小し、再手術を必要とすることがまれにあります(約3%)。
2) 開頭による脳動脈瘤のクリッピング術:全身麻酔のもとで開頭し、脳動脈瘤の頚部に金属のクリップをかけ(脳動脈瘤クリッピング術)破裂を予防する。この最大の利点は、クリップすることができれば、その効果はほぼ永久的です。
欠点は、脳を触る手術となることで、脳に損傷が起こる可能性があります。

脳血管内手術による脳動脈瘤塞栓術

病気の治療は、どの分野に置いてもできる限り患者さんの負担を軽減し、体に加わる侵襲を少なくするのは当然のことです。この考えから、心臓を含め全身の血管系の病気に対しては、近年従来の手術方法から血管の内よりの治療へと変わってきました。このことは、脳の血管の病気に対しても例外ではありません。

脳血管撮影装置の進歩で、一回の撮影であらゆる方向から脳動脈瘤やその他の血管の病気を観察することが可能です。また血管の中を誘導するマイクロガイドワイヤー(外径0.3mm)とマイクロカテーテル(外径0.7mmほどの細い管)、バルーンカテーテル(血管の内側より血管を広げたりできる風船付きの細い管)や金属コイル(主にプラチナ金属でできたコイル状のもので、電気を通電することにより切り離しをする)などの開発がすすみ、脳内の細かな血管にまでカテーテルを挿入して血管を拡張したり、金属コイルを動脈瘤内に運ぶことが可能となりました。このように血管の中からカテーテルなどを使用して病変部(脳動脈瘤や血管狭窄部位)に到達し、そこで種々な治療を行う事を脳血管内手術といいます。

脳動脈瘤塞栓術について

患者さんの状態に応じて局所麻酔、全身麻酔を選択します。

通常は右鼠頸部に局所麻酔をし、右大腿動脈を穿刺します。血液中に抗凝固剤を投与し血管内で血液が固まらないようにした後、マイクロカテーテルを大動脈の中を通り(頸動脈/椎骨動脈)を経由して脳動脈瘤に到達させます。この操作に苦痛は伴いません。ここで脳動脈瘤と周囲の血管との関係を完全に把握するために血管撮影を繰り返します。これは大事な血管を詰めることなく脳動脈瘤だけを閉塞させるために必要な情報を得るためです。

脳動脈瘤の塞栓は、金属コイル(プラチナ)で行います。径の大きいコイルから小さいものへと順番に詰めていきます。ちょうど手鞠の糸を外から中へと巻いていくような状態です。脳動脈瘤の中をコイルで充満し、瘤内に血流が入ってこなくなれば終了です。おおよその目安の充填率は約20%程度です。つまり100%コイルで充満させることは不可能です。約20%程度の充填で、瘤内に血液が入らなくなり、つまり破裂しなくなります。しかし時間経過ともも脳動脈瘤が再出現する可能性もあります。

特殊な状況として、脳動脈瘤の頸部(入り口、首根っこ)が非常に大きいために、金属コイルを瘤内で巻いているときに、脳の正常血管に飛び出してくることがあります。術前に種々の検査で予想が可能です。このような脳動脈瘤では、金属コイルを送り込むカテーテル以外に、飛び出しを防ぐために支えとなるバルーンカテーテルが必要になります。この場合は、左右の大腿動脈を穿刺する必要があるか、あるいはさらに太い管で大腿動脈を穿刺する必要があります。一時的に脳血流を遮断することになり、この遮断に耐えられない状態の方は、この治療を断念しなければなりません。

脳血管内手術後の治療について

終了後は抗凝固剤を使用するために(血栓塞栓性合併症を予防するためです)、1日間は穿刺をした足を自由には動かせません。従ってベッド上で安静にして頂くことになります。
アンギオシール(大腿動脈に開いた穴をフィブリンの糊で固める方法)という特別な止血機材を使用した場合は、ある程度の安静後(最初40分程度の絶対安静、その後約4時間の穿刺した足の安静)、ベット上で体を動かすことができます。何よりも大腿動脈などに大きな管(シース)が挿入されるため、安全上の問題、ご自身の負担を軽減することもあり、アンギオシールの使用をお勧めします。しかしアンギオシールは、使用できる血管状態でなければなりません。また購入(約4万5千円の自己負担がかかります)して頂いて使用を試みても、結果として不完全であることが稀にあります。その場合は、医師によって止血させて頂きます。両方の大腿動脈を穿刺した方は、片方のみアンギオシールを使用します。したがって、安静度は約1日となります。

順調に経過しますとおよそ7日間で、退院ができるようになります。手術後は、抗血栓剤の内服が少なくとも2ヶ月必要になります。患者さんによっては、継続した内服が必要な方もおられます。脳動脈瘤の状態は、少なくとも2年間経過を見る必要があります。再出現をきたし、再治療を必要とすることがあるからです。支障のない限り以下の検査を定期的に行います。
単純レントゲン(約3か月毎)、MRI(約6か月毎)による画像検査。再発が疑われる場合には入院をして頂き、脳血管撮影を行います。

脳血管内手術により予想される臨床上の利益

今回の脳血管内手術では、脳動脈瘤を金属コイルにて塞栓することが可能と考えます。これにより脳動脈瘤内には血液が入らなくなり、破裂しなくなります。
これにより以下の利点が生ずると考えます。
○ 脳動脈瘤内に血液が入らなくなることで、破裂を防ぐことが出来る。
○ 脳を直接触らないために、脳へのストレスが少ない。

脳血管内手術治療で起こりうる合併症について

1)手術中、手術後の脳梗塞、脳動脈瘤破裂の可能性
正常動脈の塞栓を生じ脳梗塞の危険性(文献上3〜10%、当科の成績2%)があります。起これば、合併症の中でこれが最も重篤な状態になると考えられています。この発生の理由は、血管内に機材を留置していることにより血栓が形成されるためとコイルが正常血管に逸脱して狭窄を生じるために起こります。特に、バルーンカテーテルを併用しての手技を行わなければならない脳動脈瘤では、その血栓塞栓性合併症の発生頻度は増加する可能性があります(血管内皮が損傷し、血栓が形成されやすくなり、それが末梢の血管に飛んでいくため)。この血栓塞栓性合併症を予防するために術前から抗血栓剤を内服し、術中に抗凝固療法を行っています。しかし、これらの対策を行っても血栓塞栓性合併症により脳梗塞が発生する可能性がありますし、あらゆる技術を用いてもこれらの状況が回避できない場合は、この治療法を途中であきらめ、開頭手術を含めた他の方法にゆだねる場合もあります。
手術後に血栓を形成しないように点滴にて抗凝固療法を行いますが、それでも血栓が形成されることがあり、また血管内手術終了後にコイルが移動し、動脈が狭くなったり、詰まることもあります。
上記のことは、処置をすることで改善しますが、後遺症(運動機能障害、感覚障害、失語症、認知障害、空間失認などの高次機能障害)を残すこともあります。
脳動脈瘤の壁は薄く破れやすい状態です。治療のために、マイクロカテーテルや、金属のコイルを瘤内に入れなければなりません。しかし、この操作によって術中に破裂することがあります。破裂すれば当然クモ膜下出血となり、場合によっては致死的になることがあります。治療中に破裂した場合には、出血が止められなくなり急いで開頭手術をしなくてはならない可能性があります。しかし、開頭術を行っても、脳腫脹が激しく、脳動脈瘤の処置が不可能なことがあります。

2)コイルの問題点について
脳血管内治療での塞栓術の長期成績が、ようやく報告がされるようになってきました。脳動脈瘤が完全に塞栓(閉塞率の目標は約20%程度です)されたとしても、その効果が永久に続くかについては、今のところ100%ではありません。動脈瘤の大きさが大きい(10mm以上)ほど瘤内に留置したコイルは、血液が当たる圧によって縮小をしていきます。コイルの縮小によって再び脳動脈瘤が出現し、再治療を必要とする可能性が出てきます。現在、10mm以上の脳動脈瘤の患者さんの約1割が、もう一度脳血管内治療を必要とします。

3)放射線による障害の可能性
脳血管内手術治療はX線の透視のもとで行う方法であり、通常の血管撮影と異なり長時間の透視が必要となります。この為に放射線の被曝が多くなり、頭部の脱毛や皮膚炎、神経炎、更に希ですが眼球に及ぶと白内障、視力障害を起こすことがあると考えられています。

4)感染や大きな皮下血腫
生体は皮膚、粘膜などに被われ外からの微生物の侵入を防いでいます。我々は無菌手術を心がけていますが、手術の際、微生物の侵入を100%ゼロにすることは現在の医学水準からは困難です。従って、必要に応じて微生物を殺す薬剤すなわち抗生物質を投与します。多くの患者さんではこうした治療により術後感染の問題は生じませんが、患者さんの抵抗力が弱かったり、抗生剤の効き目が悪かったりすると、術後に、皮下膿瘍、敗血症などの感染性合併症を生じる可能性があります。
この手術法では、大きな管を血管に挿入するために、術中に足に穿刺した管の横から、術後の止血法(抗凝固療法)や術後の安静が保てないなどにより穿刺部に大きな皮下血腫を作ることがあります。皮下血腫を生じますと疼痛が持続したり、場合によってはその血腫を取り除く手術が必要になることもあります。アンギオシールという止血機材を使用した場合は、皮下血腫の形成を少なくしたり、術後の安静において、患者さんの負担は随分軽くなりますが、その部分に感染するという報告もあります。ただし抗生剤を使用することで、予防することが可能であると言われています。

5)薬剤、麻酔などによるショックなどの危険性
脳血管内手術では通常全身麻酔はおこないませんが、カテーテル穿刺部の局所麻酔、不安、時に頭痛を軽減するために鎮静剤、鎮痛剤等の薬剤を使用します。また血管撮影用の造影剤を使います。これらの薬剤は高い安全性が確立されていますが、人によっては使用した薬剤に対し過敏な反応性ショック、薬剤アレルギーや予想しえない副作用を生じることがあります。また状態に応じて全身麻酔が必要なことがありますが、この場合には麻酔による様々な危険性があります。

6)多臓器の合併症
糖尿病、高血圧、胃潰瘍など様々なこれまで顕在化していなかった疾患が手術を契機として発症することがあります。また患者さんがこれまで既往疾患として持っている病気がより重くなることもあります。喘息を持っておられる方は、上記5でも示したように、造影剤の影響を強く受ける可能性があります。造影剤により喘息が誘発された場合は、喘息重積発作により重篤な状況となる可能性があります。

開頭による脳動脈瘤クリッピング術

全身麻酔をかけ開頭して、破裂した脳動脈瘤の頸部に金属のクリップをかけます(脳動脈瘤クリッピング術)。これにより脳動脈瘤の破裂を予防します。

開頭による脳動脈瘤クリッピング術の合併症について

1)手術中、手術後の頭蓋内出血、脳梗塞、手術による脳損傷
脳動脈瘤クリッピング術の際、最も問題となるのは手術中、手術後の頭蓋内出血と脳梗塞です。脳動脈瘤は出血しやすく、手術中に脳動脈瘤に到達する前に破裂した場合に出血が止められなくなったり、急速に脳の腫れがつよくなり手術ができなくなる可能性があります。手術中に脳を栄養する動脈を損傷し、その結果、脳梗塞を生じる可能性があります。また、いかに注意深く完全な手術をしたと思っても、手術後に脳内出血などの頭蓋内出血が生じる可能性や現在機能している脳あるいは神経を損傷し様々な機能障害を生じる可能性があります。

2)感染
体は皮膚、粘膜などに被われ外からの微生物の侵入を防いでいます。開頭手術により脳、髄膜、皮下組織などが露出されてしまいます。我々は無菌手術を心がけていますが、手術の際、微生物の侵入を完全に無くすことは現在の医学水準からは困難です。従って、術中、術後にわたりこうした微生物を殺す薬剤(抗生物質)を投与します。多くの患者さんではこうした治療により術後感染の問題は生じませんが、患者さんの抵抗力が弱かったり、抗生剤の効き目が悪かったりすると術後、細菌性髄膜炎、脳膿瘍、皮下膿瘍、硬膜外膿瘍などの感染性合併症を生じる可能性があります。

3)麻酔、輸血、薬剤などによるショック、肝炎の感染の危険性
開頭手術のためには麻酔薬、抗生物質をはじめ様々な多くの薬剤を使用します。これらの薬剤は高い安全性が確立されていますが、人によっては使用した薬剤に対し過敏な反応ショック(薬剤アレルギー)や予想しえない副作用を生じることがあります。手術時、皮膚切開などからの出血をできるだけ少なくすることを心がけますが、出血量が多くなると輸血をする必要があります。輸血用の血液は病院で用意します。これらの血液はすべてB型肝炎ウィルス、C型肝炎ウィルス、エイズウィルス、梅毒の検査がすべて陰性のものです。しかし、これらの検査は100%完全ではなく希に輸血によりこれらの感染症にかかることがあります。

4)他臓器の合併症
心不全、肺炎、肝不全、腎不全、糖尿病、高血圧、胃潰瘍、パーキンソン病、内分泌疾患、精神疾患など様々なこれまで顕在化していなかった疾患が手術を契機として発症することがあります。また患者さんがこれまで既往疾患として持っている病気がより重くなることもあります。

5)手術時間が長くなり同じ体位をとり続けると、手術台などの器具に接触している手足、体部、胸部などに褥創を生じることがあります。また、眼球部が圧迫を受けると失明することもあります。

6)開頭する際、頭蓋骨を一部切除する可能性もあり、手術後頭蓋骨が変形し美容上問題を生じることがあります。

7)その他予想外の合併症
我々は厳重な術中、術後管理にてこうした合併症の発生を防止するよう努力しますが、残念ながら予想できない事態が起こってこうした合併症を生じることがあります。これらの合併症を生じ、最悪の場合は死亡したり、重い後遺症を生じる可能性もあります。

8)手術侵襲が拡大する可能性について
1)手術前の検査にて発見できなかった、病気(たとえば他の未破裂脳動脈瘤、脳動静脈奇形、脳腫瘍など)偶然手術操作中に見つかった場合、その病気に対する治療を行います。
2)開頭による脳動脈瘤クリッピング術の合併症のところで述べたように、手術中出血を生じ出血が止まらないときや急性脳腫脹が強い場合、非機能部分の脳を切除することがあります。
3)手術時の脳動脈瘤の状況でクリップができない場合、コーティング(動脈瘤の壁を接着剤で補強する)やトラッピング(脳を栄養する動脈ごと止めてしまう)をおこなって破裂を予防する方法をとらなければならないこともあります。予想していない事態により予定していた手術よりも手術侵襲が拡大したり、変更したりすることもあります。
4)また開頭手術で完全に動脈瘤をクリッピングした場合でも、希ですが数年から数十年後に脳動脈瘤が再び出現することがあります。

これまで説明したように治療には様々な問題を生じることがあります。従って、こうした危険性をさけ様子を見るすなわち経過観察を希望される患者さんもあると思います。ここで再び経過観察のみを行った場合どうなるかということを述べます。

普段無症状であってもある日突然これが破裂して、クモ膜下出血を生じる可能性があります。脳動脈瘤が破裂しますと死亡したり、重い後遺症を生じることが多くあります。統計によれば脳動脈瘤を治療せず放置すれば毎年1.2%の確率で出血を生じると考えられています。具体的に患者さんの脳動脈瘤がいつ何時破裂するか、あるいは破裂しないかの予測は現在の医学水準では不可能です。しかし10年、20年という単位で考えると脳動脈瘤が破裂し死亡したり、重い後遺症をもたらす可能性は高いと考えられます。また、くも膜下出血後には脳血管攣縮によって脳梗塞になったり、非常に強い場合は脳死に至る可能性もあります。

我々は、全身状態・年齢・脳動脈瘤の状態などの条件を考慮すれば、脳血管内治療が適当であろうと考えています。

脳血管内治療は約4時間を予定しています。しかし手技上、あるいは患者さんの状態から手術時間が延長することもあります。

患者様、患者様の家族の方が我々の計画している治療法(脳血管内治療による脳動脈瘤塞栓術)を拒否され別の治療法を選択されても、拒否したことにより不利益は被りません。すなわち治療途中で退院を早めるとか、あるいは今後、診療治療を行わないなどのことは決して我々はしません。また、いったん我々の予定している治療法に同意された後でも患者様、患者様の家族の方がこれを拒否され別の治療法を選択されてもその理由で患者様には不利益は被ることはありません。