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髄膜腫という病気の病態と治療について

髄膜腫とは

髄膜腫は全脳腫瘍のうち約25%前後を占めるといわれています。その発生原因は明らかでありませんが、くも膜という脳を覆っている膜の細胞から発生する良性の腫瘍です。発生する部位はくも膜のある部位ではどこからでも発生する可能性がありますが、発生しやすい場所はだいたい決まっています。大脳半球円蓋部、傍矢状洞部、大脳鎌、蝶形骨縁、小脳橋角部、傍鞍部などに発生します。大きくなるまでの経過は長いことが多く、徐々に増大し脳を圧迫してゆきます。症状は単なる頭痛から、発生する部位により精神症状・麻痺症状・けいれん・知覚障害・視力視野障害・嗅覚障害などいろいろな症状をきたします。さらに、腫瘍を放置すると徐々に大きくなり脳の圧迫が強くなり、症状が進行し頭蓋内の圧力が高まりやがては生命に危険を及ぼすようになる可能性があります

患者さんの現在の状態と今後の治療法について

髄膜腫はゆっくりと大きくなる良性腫瘍で一刻を争って治療しなければならないと言うわけではありません。しかし、腫瘍は確実に大きくなり重要な脳を圧迫し最後には患者さんの命を奪ってしまう可能性があります。早期発見早期治療と言うようにこの腫瘍も病気を発見した時に治療を開始するのが一番良い結果が得られるといえます。その治療とは、患者さんの体からこの腫瘍を取り除くことです。

今後の治療計画について

患者さんの色々な検査をした結果、現時点では(病名・部位)の可能性が高いといえます。腫瘍の正確な病理組織が得られていませんので、髄膜腫以外の脳腫瘍の可能性も完全に否定できません。

また、放置すれば腫瘍が増大し症状が進行することが予測されます。具体的に患者さんの腫瘍がどのようなスピードで大きくなるのかの予測は現在の医学水準では不可能です。しかし、腫瘍が大きくなればなるほど、手術が困難になったり、手術後に重い後遺症をもたらす可能性は高いと考えられます。

様々な角度より患者さんの治療法を検討しました。その結果、開頭して直接病気の本体の髄膜腫を摘出するのが一番良い方法であると我々は考えています。すなわち
1)腫瘍の正確な病理組織が得られますので、良性か悪性かの判断が可能です。
2)良性の腫瘍では全ての腫瘍を摘出することにより治癒が期待されます。
3)全ての腫瘍を摘出することができなくても、腫瘍の周辺組織への圧迫を軽減することにより症状の軽快が期待できます。

開頭による腫瘍摘出術の合併症について

1)手術中、手術後の頭蓋内出血、脳腫脹、脳梗塞、手術による脳損傷
腫瘍摘出術の際最も問題となるのは手術中、手術後の頭蓋内出血と脳腫脹です。髄膜腫は出血しやすく、手術中に出血が止められなくなったり脳の腫れがつよくなり手術ができなくなる可能性があります。また手術中に脳を栄養する動脈を損傷しその結果脳梗塞を生じる可能性があります。また、いかに注意深く完全な手術をしたと思っても、手術後に脳内出血などの頭蓋内出血が生じる可能性や現在機能している脳あるいは神経を損傷し、機能障害を生じる可能性があります。

2)術後けいれん
髄膜腫はけいれん発作をおこしやすく、腫瘍を摘出した後にもけいれんをおこす可能性があり長期にわたり抗けいれん剤というお薬をのんでいただくことがあります。

3)感染
生体は皮膚、粘膜などに覆われ外からの微生物の侵入を防いでいます。開頭手術により脳、硬膜、皮下組織などが露出されてしまいます。我々は無菌手術を心がけていますが、手術の際微生物の侵入を100%ゼロにすることは現在の医学水準からは困難です。従って、術中、術後にわたりこうした微生物を殺す薬剤すなわち抗生物質を投与します。多くの患者さんではこうした治療により術後感染の問題は生じませんが、患者さんの抵抗力が弱かったり、抗生剤の効き目が悪かったりすると術後、細菌性髄膜炎、脳膿瘍、皮下膿瘍、硬膜外膿瘍などの感染性合併症を生じる可能性があります。

4)麻酔、輸血、薬剤などによるショック、肝炎の感染の危険性
開頭手術のためには麻酔薬、抗生物質をはじめ様々な多くの薬剤を使用します。これらの薬剤は高い安全性が確立されていますが、人によっては使用した薬剤に対し過敏な反応ショック(薬剤アレルギー)や予想しえない副作用を生じることがあります。
手術時、皮膚切開などからの出血をできるだけ少なくすることを心がけますが、出血量が多くなると輸血をする必要があります。輸血用の血液は病院で用意します。これらの血液はすべて日本赤十字社のもので、B型肝炎ウィルス・C型肝炎ウィルス・エイズウィルス・梅毒の検査がすべて陰性のものです。しかし、これらの検査は100%完全ではなく稀に輸血によりこれらの感染症にかかることがあります。

5)他臓器の合併症
心不全、肺炎、肝不全、腎不全、糖尿病、高血圧、胃潰瘍、パーキンソン病、内分泌疾患、精神疾患など様々なこれまで顕在化していなかった疾患が手術を契機として発症することがあります。また患者さんがこれまで既往疾患として持っておられる病気がより重くなることもあります。

6)手術時間が長くなり同じ体位をとり続けると、手術台などの器具に接触している手足、体部、胸部などに褥創を生じることがあります。

7)開頭する際、頭蓋骨を一部切除する可能性もあり、手術後頭蓋骨が変形し美容上問題を生じることがあります。

8)その他予想外の合併症
我々は厳重な術中、術後管理にてこうした合併症の発生を防止するよう努力しますが、残念ながら予想できない事態が起こってこうした合併症を生じることがあります。これらの合併症を生じ、最悪の場合は死亡したり、重い神経後遺症を生じる可能性もあります。

手術侵襲が拡大する可能性について

1)手術前の検査で発見できなかった病気(たとえば未破裂脳動脈瘤、動静脈奇形、脳腫瘍など)が偶然手術操作中に見つかった場合、その病気に対する治療を可能な範囲で行います。

2)開頭による腫瘍摘出術の合併症のところで述べたように、手術中出血を生じ出血が止まらないときや急性脳腫脹が強い場合、脳の一部分を切除することがあります。
このように予想していない事態により予定していた手術よりも手術侵襲が拡大したり、変更されることもあります。

手術侵襲が拡大する可能性について

1)手術前の検査にて発見できなかった、病気(たとえば脳動脈瘤、脳腫瘍など)が偶然手術操作中に見つかった場合、その病気に対する治療を行います。

2)手術中急激に脳組織が腫れてくることがありますが、その際や腫瘍摘出中出血が止まらないときに脳の部分を切除することがあります。

このように予想していない事態により予定していた手術よりも手術侵襲が拡大することもあります。

開頭による腫瘍摘出術の後、再手術あるいは他の治療を必要とする場合について

我々は1回の開頭手術にて完全な腫瘍の摘出をめざしますが、手術時腫瘍を完全に摘出したと思っても、手術後の検査にて腫瘍が完全に摘出されていないことがあります。また、無理をして腫瘍を摘出することにより重要な動脈、脳神経組織が損傷され後遺症がでる可能性が高いときは腫瘍を一部そうした重要組織の癒着させたまま残す場合があります。こうした場合術後MRIなどの検査にて経過観察を行うかあるいは再びもう1回の手術を計画するかまた別の治療法を計画し患者さんに再び説明いたします。

その他の治療法について

上記以外にも次のような治療法が考えられます。

1)ガンマナイフ(特殊な放射線治療装置)による治療
髄膜腫に対し放射線を集中的に浴びせその腫瘍細胞を破壊してしまうガンマナイフによる治療が始められ、現在では健康保険の適応も受けています。現在我々の施設ではガンマナイフによる治療は行っていませんが、我々がガンマナイフ治療がより適切であると判断したり、特にガンマナイフを希望される患者さんにはガンマナイフ治療が可能な施設に紹介しています。

ただしガンマナイフ治療には次の問題点があります。

髄膜腫にたいするガンマナイフの治療効果については意見が分かれており、患者さんの髄膜腫に対してガンマナイフが有効であるか不明です。

ガンマナイフは放射線治療です。従来の放射線治療法との違いはコンピューターで計算し腫瘍部分に高い放射線量が当たるように工夫されたものです。こうした放射線被曝の面より腫瘍の大きさが3cm以下でないとガンマナイフ治療は行っていません。しかし、3cm以下であってもガンマナイフにより正常の脳にもある程度の放射線を受けることになります。特に腫瘍の近くではかなりの量の放射線被曝する場合もあると考えられます。放射線の影響はかなり長期間・数十年以上にわたり残り、放射線の副作用(脳の変性・機能障害)が出現、進行しうる可能性が最近指摘されています。とくに患者さんの年齢が若い場合、注意を要すると考えられます。
また、これまでの検査からは患者さんの腫瘍は良性の髄膜腫と考えられますが、他の種類の腫瘍であることがあり治療方針が異なってくる場合があります。従って腫瘍の場合摘出標本の病理学的検討が望ましいと考えられます。ところがガンマナイフ治療では腫瘍を摘出しないため腫瘍の病理学的検査が施行できず最終的な病理学的診断ができません。

腫瘍の再発の可能性について

腫瘍を肉眼的に全部摘出できたとしても、いままでの統計によれば10年間に約10〜20%の確率で再発する可能性があるといわれています。やむを得ず腫瘍を残さなければならなかった場合では5年前後で約30〜50%に再発があり得るといわれています。

手術後の通院で追跡し、腫瘍が再発した場合には今回と同様に腫瘍摘出術を行うか、ガンマナイフ治療、放射線治療などをおこないます。

悪性である可能性、他の腫瘍である可能性について

髄膜腫は一般に良性の腫瘍ですが、その3〜11%に悪性のものがあるといわれています。また最初は良性であっても後に悪性化する場合もあります。そのほか、手術前の検査の結果髄膜腫であると考えられても実際に腫瘍を摘出して病理検査の結果他の種類の腫瘍である可能性もあります。これらについては手術後に摘出した腫瘍を病理検査して結果を後日お知らせします。

これまで説明したように治療には様々な問題を生じることがあります。従って、こうした危険性をさけ様子を見るすなわち経過観察を希望される患者さんもあると思います。ここで再び経過観察のみを行った場合どうなるかというと、腫瘍は徐々に大きくなり周囲の脳の圧迫が強くなり、症状はどんどん進行します。さらに放置すると頭蓋内の圧力が高まり生命の危険な状態になる可能性があります。

このような危険をできるだけ避けるためには開頭術による腫瘍摘出術がよいと我々は考えています。

患者さん、患者さんの家族の方が我々の計画している開頭術による腫瘍摘出術を拒否され別の治療法を選択されても、拒否したことにより不利益は被りません。すなわち治療途中で退院を早めるとか、あるいは今後、診療治療を行わないなどのことは決して我々はいたしません。またいったん我々の予定している開頭術による腫瘍摘出術に同意された後でも患者さんや御家族の方が開頭術による腫瘍摘出術を拒否され別の治療法を選択されてもその理由で患者さんが不利益は被ることはありません。