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小脳橋角部腫瘍に対する治療(手術)について

後頭部の下半分(後頭蓋)は小脳と脳幹という部分で構成されています。小脳は人間のバランス感覚などを制御しており、脳幹は呼吸中枢など生命維持装置として働いています。この小脳と脳幹から形成される部分を小脳橋角部といいます。この部分は脳幹から枝分かれする重要な脳神経が通っている上に、腫瘍が発生しやすい部位の1つとされています。このため、小脳橋角部に腫瘍ができた場合には、難聴、耳鳴り、めまい、顔面の麻痺・感覚障害、えん下困難などの脳神経症状で発見されることがあります。

(写真) 小脳橋角部腫瘍のイメージ図

検査の結果、患者さんは小脳橋角部腫瘍と考えられます。小脳橋角部腫瘍には聴神経腫瘍、髄膜腫、神経膠腫、類皮腫、類上皮腫、クモ膜嚢胞、そのほかの腫瘍など、いずれの可能性もありえます。現時点では画像的診断が中心であり、腫瘍の正確な病理組織が得られていませんので確定診断には至っておりません。

このまま腫瘍を放置すれば、腫瘍が増大し症状が進行することも予測されます。具体的に腫瘍がどのようなスピードで大きくなるのかの予測は現在の医学水準では不可能です。しかし、腫瘍が大きくなればなるほど、手術が困難になり、手術後に重い後遺症をもたらす可能性が高いと考えられます。

様々な角度より治療法を検討した結果、開頭して直接病気の本体の腫瘍を摘出するのが一番良い方法であると我々は考えています。

すなわち
1)腫瘍の正確な病理組織が得られますので、腫瘍の確定診断、良性か悪性かの判断が可能です。
2)良性の腫瘍では全ての腫瘍を摘出することにより治癒が期待されます。
3)全ての腫瘍を摘出することができなくても、腫瘍の周辺組織への圧迫を軽減することにより症状の軽快が期待できます。

開頭による小脳橋角部腫瘍摘出術の合併症の可能性について

1)術後顔面神経麻痺および聴力障害
開頭手術による小脳橋角部腫瘍摘出術(特に聴神経腫瘍摘出術)の合併症の中で最も生じる可能性の高いものは顔面神経麻痺と聴力障害です。腫瘍摘出に際して腫瘍が近接している顔面神経・聴神経の損傷をきたす可能性が高いのです。顕微鏡を使用したマイクロ手術や神経モニタリングの進歩により腫瘍を摘出し、かつ顔面神経を温存出来るようになり、最近では顔面神経麻痺も一過性ですむ可能性が高くなりました。しかし、腫瘍の大きさや手術中の顔面神経への手術侵襲の程度にもよりますが、顔面神経の機能回復まで数カ月から1年を要する場合があります。さらに顔面神経の機能が全く回復しない場合もあり得ます。重度の顔面神経麻痺を来した場合、目を閉じることが出来なくなることで眼球の角膜潰瘍を生じ、失明する危険性もあります。また腫瘍摘出の際、顔面神経が非常に薄く引き延ばされていることがあり、腫瘍と区別が付かないことがあります。このようなときは顔面神経などを切断してしまうことがあります。このような場合、腫瘍摘出術の数週から数ヶ月後に顔面神経と舌下神経あるいは副神経との神経吻合術を行い、顔面神経の機能回復を期待することがあります。(その際はあらためて説明いたします)
また聴神経の損傷により聴力障害の出現、悪化する可能性もあり、仮に聴力が手術前にかなりあっても、腫瘍摘出術によってほぼ聴力が消失してしまう可能性もあります。

2)脳神経障害
これまで顔面神経、聴神経の障害の可能性について述べました。聴神経腫瘍ではその他の三叉神経、外転神経、舌咽神経、迷走神経などの重要な機能を果たしている脳神経が近くを走っておりこれらの神経が手術により損傷を受ける可能性があります。すなわち顔面の知覚障害、眼球運動障害と二重視、えん下障害、呼吸困難などを生じる可能性があります。こうした障害を生じても多くの場合は一過性で時間の経過とともに改善する可能性が高いのですが場合により永久的な障害となる可能性もあります。

3)髄液漏
腫瘍を摘出するためには耳の後ろの骨を中心に開頭します。また、腫瘍が内耳道に入り込んでいれば、腫瘍摘出に際し内耳道を広げるため側頭骨を削る必要があります。このとき側頭骨の空洞部分に穴が開くと、頭蓋内〜外に交通が生じ髄液耳漏、髄液鼻漏を生じることがあります。髄液漏が少量で自然に閉鎖されれば問題はありませんが、閉鎖されずに感染を起こすと髄膜炎の原因となります。その際は穴をふさぎ、髄液漏を修復する手術をしなければならないことがあります。

4)手術中、手術後の頭蓋内出血
開頭腫瘍摘出術において問題となるのは手術中、手術後の頭蓋内出血と脳腫脹です。脳組織は他の体の組織に比べより多い血流を必要とします。腫瘍の発生している部位にも多くの正常動脈・静脈が走っています。これらが損傷を受けると術中、術後の頭蓋内出血の原因になります。また、元来腫瘍には多くの栄養血管が存在するため出血しやすい性質を持っています。神経機能や正常血管温存のため、どうしても腫瘍がすべて摘出できないことがあり、残存した腫瘍の断端からの出血を起こすことがあります。このような出血を起こした場合、術中であれば止血を行うことが可能ですが、術後に起こった場合、程度によっては生命に関わることがあります。その理由は後頭蓋と呼ばれる部分が非常に狭く、また先に述べた脳幹(生命維持装置にあたる部分)が近接しているため出血によるダメージが大きくなるためです。万一出血を起こした場合は血腫を取り除き止血を行う手術が必要となります。

5)脳梗塞、手術による脳損傷
手術中に脳を栄養する動脈を損傷しその結果脳梗塞を生じる可能性があります。また、腫瘍を摘出する際いかに注意深く完全な手術をしたと思っても、現在機能している周囲の小脳、脳幹損傷し小脳失調、さまざまな脳幹症状などの神経機能障害を生じる可能性があります。

6)感染
生体は皮膚、粘膜などに被われ外からの微生物の侵入を防いでいます。開頭手術により脳、硬膜、皮下組織などが露出されてしまいます。我々は無菌手術を心がけていますが、手術の際、微生物の侵入を100%ゼロにすることは現在の医学水準では困難です。従って、術中、術後にこうした微生物を殺す薬剤すなわち抗生物質を投与します。多くの患者さんではこうした治療により術後感染の問題は生じませんが、患者さんの抵抗力が弱かったり、抗生剤の効き目が悪かったりすると術後、細菌性髄膜炎、脳膿瘍、皮下膿瘍、硬膜外膿瘍などの感染性合併症を生じる可能性があります。特に前に述べたように髄液漏を生じた場合細菌性髄膜炎を生じやすくなります。

7)麻酔、輸血、薬剤などによるショック、肝炎の感染の危険性
開頭手術のためには麻酔薬、抗生物質をはじめ様々な多くの薬剤を使用します。これらの薬剤は高い安全性が確立されていますが、人によっては使用した薬剤に対し過敏な反応ショック(薬剤アレルギーや血圧低下など予想しえない副作用)を生じることがあります。
手術時、皮膚切開などからの出血をできるだけ少なくすることを心がけますが、出血量が多くなると輸血をする必要があります。輸血用の血液は病院で用意します。これらの血液はすべてB型肝炎ウィルス、C型肝炎ウィルス、エイズウィルス、梅毒の検査がすべて陰性のものです。しかし、これらの検査は100%完全ではなく稀に輸血によりこれらの感染症にかかることがあります。

8)糖尿病、高血圧、心疾患、肺気腫、胃潰瘍、パーキンソン病、内分泌疾患、精神疾患など様々なこれまで顕在化していなかった疾患が手術を契機として発症することがあります。また患者さんがこれまで既往疾患として持っておられる病気がより重くなることもあります。

9)手術時間が長く同じ体位をとり続けるため、手術台などの器具に接触している手足、体部、胸部などに褥創を生じることがあります(特に脇の下、胸など)。また、眼球部が圧迫を受けると失明することもあります。

10)開頭する際、頭蓋骨を一部切除する可能性もあり、手術後頭蓋骨が変形し美容上問題を生じることがあります。

11)その他予想外の合併症
我々は厳重な術中、術後管理にてこうした合併症の発生を防止するよう努力しますが、残念ながら予想できない事態が起こってこうした合併症を生じることがあります。これらの合併症を生じ、最悪の場合は死亡したり、重い神経後遺症を生じたりする可能性もあります。

手術侵襲が拡大する可能性について
1)手術前の検査にて発見できなかった、病気(たとえば脳動脈瘤、脳腫瘍など)が偶然手術操作中に見つかった場合、その病気に対する治療を行うことがあります。

2)手術中、急激に脳組織(小脳)が腫れてくることがありますが、その際や腫瘍摘出中出血が止まらないときに小脳の一部分を切除することがあります。

3)腫瘍が発生している部位は脳脊髄液の流通路にあたります。場合によっては閉塞性の水頭症を生じることがあります。その可能性があると考えられるときは腫瘍摘出術に加えて、大脳の脳室という部分に細いチューブを挿入し髄液のコントロールを行うための脳室ドレナージ術を追加します。

これら予想していない事態により予定していた手術よりも手術侵襲が拡大することがあります。

開頭による腫瘍摘出術の後、再手術あるいは他の治療を必要とする場合について

我々は1回の開頭手術にて出来る限り完全な腫瘍の摘出をめざしますが、手術時腫瘍を完全に摘出したと思っても、手術後の検査にて腫瘍の残存が判明することがあります。また、無理をして腫瘍を摘出することにより重要な動脈、顔面神経、脳幹などの脳神経組織が損傷され後遺症がでる可能性が高いときは腫瘍を一部そうした重要組織の癒着させたまま意図的に残す場合があります。こうした場合、術後MRIなどの検査にて経過観察を行うかあるいは再びもう1回の手術を計画するかまた別の治療法を計画し患者さんに再び説明いたします。

その他の治療法について
今回は手術による治療法を計画していますが、それ以外にも次のような治療法が考えられます。

1)ガンマナイフ(特殊な放射線治療装置)による治療
腫瘍に対し放射線を集中的に浴びせその腫瘍細胞を破壊してしまうガンマナイフによる治療が始められ、現在では健康保険の適応も受けています。現在我々の施設ではガンマナイフによる治療は行っていませんが、我々が、ガンマナイフ治療がより適切であると判断したり、特にガンマナイフを希望される患者さんにはガンマナイフ治療が可能な施設に紹介しています。
ただしガンマナイフ治療には次の問題点があります。ガンマナイフは放射線治療です。従来の放射線治療法との違いはコンピューターで計算し腫瘍部分に高い放射線量が当たるように工夫されたところです。こうした放射線被曝の面より腫瘍の大きさが3cm以下でないとガンマナイフ治療の効果は低くなると言われています。また、3cm以下であってもガンマナイフにより正常の脳にもある程度の放射線を受けることになります。特に腫瘍の近くではかなりの量の放射線被曝する場合もあると考えられます。放射線の影響はかなり長期間・数十年以上にわたり残り、放射線の副作用(顔面神経、過牛神経、脳幹、小脳の変性・機能障害)が出現、進行しうる可能性が最近指摘されています。とくに患者さんの年齢が若い場合、注意を要すると考えられます。
また、腫瘍の種類によっては効果のほとんどないものもあり治療方針が異なってくる場合があります。従って腫瘍の場合摘出標本の病理学的検討が望ましいと考えられます。ところがガンマナイフ治療では腫瘍を摘出しないため腫瘍の病理学的検査が施行できず最終的な病理学的診断ができません。

これまで説明したように治療には様々な問題を生じることがあります。従って、こうした危険性をさけ様子を見るすなわち経過観察を希望される患者さんもあると思います。ここで再び経過観察のみを行った場合どうなるかということを述べます。

一部の悪性腫瘍を除き、多くの腫瘍はゆっくりと大きくなる良性腫瘍で一刻を争って治療しなければならないと言うわけではありません。しかし、1年、5年、10年、という単位で考えると腫瘍は確実に大きくなり重要な脳幹などを圧迫し最後には患者さんの命を奪ってしまう可能性があります。治療も早期発見早期治療と言うようにこの腫瘍も病気を発見した時に治療を開始するのがよいといえます。

こうした問題もあり今回の場合は開頭術による腫瘍摘出術が最もよい治療法であると我々は考えています。また、腫瘍に顔面神経、脳幹などの重要な組織が強く癒着しており完全に摘出するとこれまで述べたような合併症を生じる可能性が高いと判断される場合腫瘍を一部残して手術を終える可能性もあります。開頭手術で完全に腫瘍を摘出したと考えられる場合でも稀ですが数年から数十年後に腫瘍が再び出現することがあります。 

手術は気管内に人工呼吸のためのチューブを挿入して、全身麻酔により行いますので、手術に伴う痛みは感じません。しかし、この影響により手術後に喉の不快感や声が一時的にかれたりすることがあります。

患者さん、患者さんの家族の方が我々の計画している治療法(手術)を拒否され別の治療法を選択されても、拒否したことにより不利益は被りません。すなわち治療途中で退院を早めるとか、あるいは今後、診療治療を行わないなどの行為は行いません。また、いったん我々の予定している治療法に同意された後でも患者さん本人や家族の方がこれを拒否され別の治療法を選択されてもその理由で不利益は被ることはありません。