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腰部脊柱管狭窄症に対する部分椎弓切除術
腰部脊柱管狭窄症という病気の病態と治療について

どのような病気か

脊椎(背骨)には脳から連続する脊髄神経を通す管、いわゆる脊柱管があります。脊柱管は神経を保護するために骨で囲まれているのですが、この骨が加齢などの変化で変形を起こし、さらに骨を支えている靱帯の肥厚(厚くなる)や椎間板の突出などが加わると脊柱管の中で神経の圧迫が起こります。このような状態を脊柱管狭窄症といいます。

どのような症状か

安静(いすに座る、寝るなど)の時は症状がないのですが、歩くと足がつっぱる・力が入りにくくなる・しびれる・痛いなどの症状(間歇性跛行)がでて長時間歩くことが困難になります。歩いて休んでの繰り返しは出来ます。一般的にはこの歩ける距離が少しずつ短くなっていきます。

治療法は

1)保存的治療
腰部脊柱管狭窄症と診断されたら、まずは薬物治療、理学療法(腰の牽引、マッサージ、電気治療)などを行いますが、効果は人によって様々です。この病気は腰椎椎間板ヘルニアと違い自然に治ることが少ないです。

2)手術による治療
いろいろな治療を行っても良くならない場合は手術をお勧めします。ほとんどの人は手術で症状が軽減します。

手術について

手術は一般的には部分椎弓切除術を行います。

我々の計画している治療法について

今後の治療の目標は、現在の症状の改善と症状進行予防にあります。これまで患者さんにレントゲン、MRI、脊髄造影、CTなどの検査をし、様々な角度より患者さんの治療法を検討しました。その結果、部分椎弓切除術を行うのが一番良い方法であると我々は考えています。

部分椎弓切除術について

腰椎椎弓切除術
昔は椎弓という脊髄神経の後方の骨を全部取っていましたが、近年は部分椎弓切除術という椎弓の一部を削る手術が主流となっています。当院では手術用顕微鏡を用いることで片側の椎弓を削るのみの手術(片側部分椎弓切除術)で神経の圧迫を取り除く手術を中心に行っており、手術後の痛みや骨の変形などを考慮する手術を行っています。
以下に手術の方法を記載します。

手術
1. 手術は全身麻酔あるいは腰椎麻酔で行います。
2. 麻酔導入後、うつ伏せになります。
3. 背中に約3〜4cmほどの皮膚切開を加えます。
4. 骨についている筋肉を剥がし、腰椎の背面(椎弓)を露出します。
5. 椎弓の一部を手術用ドリルで削ります。
6. 神経の後面にある靱帯(黄色靱帯)を切開し、神経を確認します。
7. 神経を圧迫している靱帯、骨を摘出します。
8. 神経への圧迫がとれたのを確認して、皮膚を閉じ手術を終了します。

※両側の椎弓切除術
※一側の部分椎弓切除

手術後
手術後は翌日までベッド上安静となりますが、手術翌日、問題なければコルセットを装着して歩行することが出来ます。コルセットは約1ヶ月続けていただきます。
症状が安定して入れば手術後、約10日で退院できます。その後は外来経過観察となります。

術後の創部痛
手術の侵襲により、術後筋肉、創部の痛みが数日間続きます。まれにですが痛みが持続する場合もあります。

後遺症
狭窄による脊髄・神経の圧迫が著しい場合、脊髄・神経が一部分回復できなくなっているときがあります。その場合は、しびれ、痙性麻痺が残ります。

再発
手術後数年の経過で再発がみられることがあります。このような時は場合により再手術を要することがあります。

椎弓切除術の合併症について

1)手術中、手術後の出血
まれに手術後に血の固まり(血腫)ができて、新たに脊髄神経の圧迫症状が出現することもあります。このときは、血腫除去の手術が必要なこともあります。

2)脊髄・神経根損傷
手術中に脊髄や神経根あるいはそれを栄養する血管を損傷し、その結果、脊髄や神経根の障害を生じる可能性があります。また、手術後に一過性に脊髄の浮腫などにより脊髄症状の悪化をみることがあります。

3)髄液漏
まれですが、手術の操作で硬膜という脊髄を被っている膜を切開してしまう場合があります。このようなとき、術後に脊髄液が皮膚の下に貯留することがあります。また、最悪の場合は細菌性髄膜炎などの重篤な合併症を起こすこともあります。

4)脊椎変形、不安定性
脊椎は体を支える支柱の役割を担っていますので、この操作により脊椎の変形や不安定性を生じることがあります。手術後の脊椎変形や不安定性を予防するため必要なときは、特殊な固定器具を長期間必要とすることがあります。

5)褥創
手術時間が長くなり同じ体位をとり続けると、手術台などの器具に接触している手足、体部、頭部などに褥創を生じることがあります。

6)感染
生体は皮膚、粘膜などに被われ外からの微生物の侵入を防いでいます。手術により硬膜、皮下組織などを露出します。我々は無菌手術を心がけていますが、手術の際微生物の侵入を100%ゼロにすることは現在の医学水準からは困難です。従って、術中、術後にわたりこうした微生物を殺す薬剤すなわち抗生物質を投与します。多くの患者さんではこうした治療により術後感染の問題は生じませんが、患者さんの抵抗力が弱かったり、抗生剤の効き目が悪かったりすると術後、細菌性髄膜炎、脊髄膿瘍、皮下膿瘍などの感染性合併症を生じる可能性があります。

7)麻酔、輸血、薬剤などによるショック、肝炎の感染の危険性。手術のためには麻酔薬、抗生物質をはじめ様々な多くの薬剤を使用します。これらの薬剤は高い安全性が確立されていますが、人によっては使用した薬剤に対し過敏な反応ショック(薬剤アレルギー)や予想しえない副作用を生じることがあります。
手術時、皮膚切開などからの出血をできるだけ少なくすることを心がけますが、出血量が多くなると輸血をする必要があります。輸血用の血液は病院で用意します。これらの血液はすべてB型肝炎ウィルス、C型肝炎ウィルス、エイズウィルス、梅毒の検査がすべて陰性のものです。しかし、これらの検査は100%完全ではなく希に輸血によりこれらの感染症にかかることがあります。

8)糖尿病、高血圧、肺気腫、胃潰瘍、パーキンソン病、内分泌疾患、精神疾患など様々なこれまで顕在化していなかった疾患が手術を契機として発症することがあります。また患者さんがこれまで既往疾患として持っておられる病気がより重くなることもあります。

9)その他予想外の合併症
稀ですが、こうした合併症が発生する可能性は否定できません。我々は厳重な術中、術後管理にて合併症の発生を防止するよう努力しますが、残念ながら予想できない事態が起こって合併症を生じることがあります。これらの合併症を生じ、最悪の場合は死亡したり、重い神経後遺症を生じる可能性もあります。

手術侵襲が拡大する可能性について

合併症のところで述べたように、手術中に出血を生じ出血が止まらないときやその他の予想していない事態により、予定していた手術よりも手術侵襲が拡大することもあります。

全身麻酔の場合、手術は気管内に人工呼吸のためのチューブを挿入するため手術に伴う痛みは感じません。しかし、この影響により手術後に喉の不快感や声が一時的にかれたりすることがあります。

脊髄麻酔(腰椎麻酔)の場合も、手術で切開する部分は完全に痛みが消失するために、手術に伴う痛みは感じません。麻酔は約6〜10時間ほど効いているので手術後しばらく下肢は動きませんが徐々に回復していきます。

患者さん、患者さんの家族の方が我々の計画している手術による腫瘍摘出を拒否され別の治療法を選択されても、患者さんが拒否したことにより不利益は被りません。すなわち治療途中で退院を早めるとか、あるいは今後、診療治療を行わないなどのことは決して我々はしません。またいったん我々の予定している治療法に同意された後でも患者さん、患者さんの家族の方がこれを拒否され別の治療法を選択されてもその理由で患者さんには不利益は被ることはありません。