インフォームドコンセント

頸椎前方除圧固定術

頸椎前方除圧固定術とは

頸椎(首の骨)には頸部脊柱管という脳から続く脊髄神経が通っている管があるます。この部分で脊髄神経が圧迫されると、様々な症状(手足のしびれ、麻痺など)が出現します。原因として、頸椎椎間板ヘルニア、頸椎症(骨棘形成)、頸椎後縦靭帯骨化症、頸椎不安定性、頸部脊柱管狭窄症などがあります。このような原因により脊髄神経が圧迫された時に頸椎前方除圧固定術が必要となることがあります。

症状は四肢のしびれ、筋力低下などで、脊髄が圧迫されることによる痙性麻痺(四肢のつっぱりを伴う麻痺)が強い場合は、手の細かい動作の障害、歩行障害が顕著になります。

原因

頸椎椎間板ヘルニア
頸椎(首の骨)と頸椎の間には骨のクッションの役割をしている椎間板があります。頸椎の老化や酷使、炎症、外傷などのため椎間板が傷み、脊髄や枝分かれしていく神経(神経根)を圧迫することがあります。もともと脊柱管が狭窄(狭いこと)している場合は、この圧迫症状が容易に出現します。このように椎間板が脱出し脊髄神経を圧迫する状態を頸椎椎間板ヘルニアといいます。
症状は頸部や後頭部の痛みから始まり、その後頸部から肩の後面、上肢への放散する激烈な痛みを伴うことが多いです。その他四肢の痺れや麻痺(手の細かい動作の障害、歩行障害)、時に尿失禁などが出現します。

頸椎症(骨棘形成)
頸椎が老化し加齢性変化が生じると、頸椎の骨自体が変形することがあります。骨の変形が著明になると骨棘と呼ばれる骨軟骨性隆起が生じます。もともと脊柱管が狭窄(狭いこと)している場合などのその他の因子が関与し、この骨棘が脊髄神経を圧迫すると様々な症状(手足のしびれ、麻痺など)が出現します。
症状は数ヶ月から数年にかけて完成する四肢のしびれ、筋力低下などで、脊髄が圧迫されることによる痙性麻痺(四肢のつっぱりを伴う麻痺)が強い場合は、手の細かい動作の障害、歩行障害が顕著になります。

頸椎後縦靭帯骨化症
頸椎には骨と骨を連結する靭帯が存在します。後縦靭帯は脊髄神経の前面で存在する靭帯で、これが骨化(靭帯という軟部組織が骨のように固くなり肥厚する)し脊髄神経を圧迫する状態を頸椎後縦靭帯骨化症と呼びます。
症状は頸椎症と同じく四肢のしびれ、筋力低下などで、脊髄が圧迫されることによる痙性麻痺(四肢のつっぱりを伴う麻痺)が強い場合は、手の細かい動作の障害、歩行障害が顕著になります。

頸椎不安定性
頸椎は7つの骨があります。頸椎が少しずつ動くことで、頸は前後・左右・上下の動きが可能となります。この骨の動きが不安定になると、通常ではみられない異常な頸椎のずれが生じることがあります。このように頸部の動きで頸椎にずれが生じ不安定になることを頸椎不安定性といいます。
症状は頸部の動きで生じる四肢のしびれ、痛みから始まることが多いですが、その後安静時でも四肢のしびれ、筋力低下などが生じ、脊髄が圧迫による痙性麻痺(四肢のつっぱりを伴う麻痺)が強い場合は、手の細かい動作の障害、歩行障害が顕著になります。

頸椎前方除圧固定術の適応
四肢の麻痺上肢の痛みのため日常生活に障害がある場合、神経の麻痺症状が重篤な場合(重度の場合は排尿・排便困難を伴う)は手術をして、神経の圧迫を取り除き症状の軽快や進行予防をはかる必要があります。
前方除圧固定術の適応は施設、術者により様々な考え方があり、一貫した適応は現在のところ決まっていません。基本的には脊髄神経に対して前方からの圧迫が主で2椎間病変までの場合、前方除圧固定術を考慮します。

頸椎椎間板ヘルニア、頸椎症(骨棘形成)、頸椎後縦靭帯骨化症、頸椎不安定性、頸部脊柱管狭窄症の治療について

1)保存的治療
軽いしびれなど症状が軽い場合は、安静、薬剤の投与、神経や硬膜外の痛み止めの注射(ブロック)、カラー装着、牽引等により治療します。

2)手術による治療
四肢の麻痺、上肢の痛みのため日常生活に障害がある場合、神経の麻痺症状が重篤な場合(重度の場合は排尿・排便困難を伴う)は手術をして、神経の圧迫を取り除き症状の軽快や進行予防をはかる必要があります。
 
我々の計画している治療法について

今後の治療の目標は、現在の症状の改善と症状進行予防にあります。これまで患者さんにレントゲン、MRI、脊髄造影、 CTなどの検査をし、様々な角度より患者さんの治療法を検討しました。その結果、前方除圧固定術を行うのが一番良い方法であると我々は考えています。

前方除圧固定術について

手術
手術は全身麻酔で行います。
頸部の前面に607cmの皮膚切開を加えます。皮下組織を切離しさらに頸部前面の筋肉を左右に分けていきます。次に食道・気管を内側に総頚動脈・静脈を外側に寄せると頸椎の前面(椎体)に達することができます。レントゲンで目的とする部位を確認後、顕微鏡下で手術用ドリルを用いて頸椎前面(椎体前面)から後方へ脊髄神経側まで骨を慎重に削っていきます。この操作により脊髄神経を圧迫しているヘルニアや骨棘が確認出来ます。この時点でヘルニアや骨棘を取り除き脊髄神経を圧迫しているものを取り除きます。圧迫が解除された時点で手術の目的が達成されます。削った骨の部分に腸骨(腰の骨)を移植し固定します。脊髄神経への圧迫が取り除かれたことを確認後、皮膚を閉じ手術を終了します。

手術後
手術後は頸部の安静を保つ必要があるため、翌日までベッド上安静となります。手術翌日、問題なければ頸椎装具を装着して歩行することが出来ます。頸椎装具は約1ヶ月続けていただきます。
症状が安定して入れば手術後、約10日で退院できます。その後は外来経過観察となります。

術後の創部痛
手術の侵襲により、術後筋肉、創部の痛みが数日間続きます。まれにですが痛みが持続する場合もあります。

後遺症
脊髄・神経の圧迫が著しい場合、脊髄・神経が一部分回復できなくなっているときがあります。その場合は、しびれ、痙性麻痺が残ります。

再発
今回の手術は、脊髄・神経を圧迫している原因を取り除き、脊髄・神経の症状(麻痺)を軽減させるものです。なお、今回の手術部位やそれ以外の脊椎で再発する可能性は、当然あり、場合により治療(手術を含む)を要することがあります。

頸椎前方除圧固定術の合併症について

1)術中、手術後の出血
まれに手術後に血の固まり(血腫)ができて、新たに脊髄の圧迫症状が出現することもあります。このときは、血腫除去の手術が必要なこともあります。

2)術後気道狭窄
頸椎前方除圧固定術では術中気管を圧迫するために、まれにですが術後気道狭窄による呼吸障害を合併することがあります。

3)脊髄障害
手術中に脊髄や神経根を損傷し、その結果、脊髄や神経根の障害を生じる可能性があり上下肢症状の悪化、時に四肢麻痺となることがあります。また、手術後に一過性に脊髄の浮腫などにより脊髄症状の悪化をみることがあります

4)嗄声
反回神経障害や手術中の気道圧迫などにより一過性の嗄声が出現することがまれならず認められます。通常、数日から数週間で改善します。

5)嚥下障害・食道損傷
手術中、食道を圧迫するために手術後嚥下障害が一過性に出現することが稀ならず認められます。数日から数週間で改善します。またまれにですが手術中、食道を傷つけてしまった場合に食道損傷を来す場合があります。

6)移植骨の脱転と偽関節
移植骨が術後に脱転(移植した骨が逸脱する)することがあります。脱転が著しい場合再手術を要します。また移植した骨の固定が形成されず、偽関節となる場合があります。

7)隣接椎間の再発
長期的にみた場合、手術をした隣接椎間(上下)で再発することが稀ならずあります。

8)髄液漏
まれですが、手術の操作で硬膜という脊髄を被っている膜を切開してしまう場合があります。このようなとき、術後に脊髄液が皮膚の下に貯留することがあります。また、最悪の場合は細菌性髄膜炎などの重篤な合併症を起こすこともあります。

9)呼吸障害と肺炎
頸髄の手術では、呼吸や咳のための神経が障害され呼吸障害が起こったり、痰が十分出せないために肺炎にかかりやすくなります。

10)褥創
手術時間が長くなり同じ体位をとり続けると、手術台などの器具に接触している手足、体部、頭部などに褥創を生じることがあります。

11)感染
生体は皮膚、粘膜などに被われ外からの微生物の侵入を防いでいます。手術により硬膜、皮下組織などを露出します。我々は無菌手術を心がけていますが、手術の際微生物の侵入を100%ゼロにすることは現在の医学水準からは困難です。従って、術中、術後にわたりこうした微生物を殺す薬剤すなわち抗生物質を投与します。多くの患者さんではこうした治療により術後感染の問題は生じませんが、患者さんの抵抗力が弱かったり、抗生剤の効き目が悪かったりすると術後、細菌性髄膜炎、脊髄膿瘍、皮下膿瘍などの感染性合併症を生じる可能性があります。

12)麻酔、輸血、薬剤などによるショック、肝炎の感染の危険性。
手術のためには麻酔薬、抗生物質をはじめ様々な多くの薬剤を使用します。これらの薬剤は高い安全性が確立されていますが、人によっては使用した薬剤に対し過敏な反応ショック(薬剤アレルギー)や予想しえない副作用を生じることがあります。
手術時、皮膚切開などからの出血をできるだけ少なくすることを心がけますが、出血量が多くなると輸血をする必要があります。輸血用の血液は病院で用意します。これらの血液はすべてB型肝炎ウィルス、C型肝炎ウィルス、エイズウィルス、梅毒の検査がすべて陰性のものです。しかし、これらの検査は100%完全ではなく希に輸血によりこれらの感染症にかかることがあります。
糖尿病、高血圧、肺気腫、胃潰瘍、パーキンソン病、内分泌疾患、精神疾患など様々なこれまで顕在化していなかった疾患が手術を契機として発症することがあります。また患者さんがこれまで既往疾患として持っておらる病気がより重くなることもあります。

13)その他予想外の合併症
稀ですが、こうした合併症が発生する可能性は否定できません。我々は厳重な術中、術後管理にて合併症の発生を防止するよう努力しますが、残念ながら予想できない事態が起こって合併症を生じることがあります。これらの合併症を生じ、最悪の場合は死亡したり、重い神経後遺症を生じる可能性もあります。

手術侵襲が拡大する可能性について

合併症のところで述べたように、手術中に出血を生じ出血が止まらないときやその他の予想していない事態により、予定していた手術よりも手術侵襲が拡大することもあります。

手術は気管内に人工呼吸のためのチューブを挿入して、全身麻酔により行いますので、手術に伴う痛みは感じません。しかし、この影響により手術後に喉の不快感や声が一時的にかれたりすることがあります。

患者さん、患者さんの家族の方が我々の計画している手術による腫瘍摘出を拒否され別の治療法を選択されても、患者さんが拒否したことにより不利益は被りません。すなわち治療途中で退院を早めるとか、あるいは今後、診療治療を行わないなどのことは決して我々はしません。またいったん我々の予定している治療法に同意された後でも患者さん、患者さんの家族の方がこれを拒否され別の治療法を選択されてもその理由で患者さんには不利益は被ることはありません。