インフォームドコンセント

慢性硬膜下血腫の病態と治療について

慢性硬膜下血腫の患者さん、家族の皆様へ

慢性硬膜下血腫とは

慢性硬膜下血腫とは、脳と頭蓋骨の間に血液が貯留する病気で、一般的には頭を打ったあと、2週間から3ヶ月の期間に起こります。難しくなりますが、頭蓋骨の内側にある硬膜と脳を包むくも膜の間の硬膜下腔に血液が貯留するため、硬膜下血腫と呼ばれています。男性高齢者に多くみられますが、比較的若い人や、頭を打った記憶がない人にもみられます。外傷以外の原因としてアルコール多飲、脳圧の低下、感染、動脈硬化、貧血などが知られています。軽い打撲などで発生した硬膜下腔の出血は吸収されずに、1ヶ月ぐらいかけて徐々に被膜に包まれて硬膜下腔に残ることがあります。この被膜は出血しやすいため、再出血を繰り返して、はじめは薄い血腫が、徐々に増大する特徴を有しています。そのため、治療の時期が遅れると、意識障害、知能障害、頭痛、嘔気、片麻痺、失語など様々な症状が出現し、さらに放置すると死亡することもあります。

患者さんの現在の状態と治療法について

CT、MRIなどの画像所見から、このまま放置すると重篤な後遺症を残したり、或いは近い将来死亡する危険性も考えられます。この病気の治療法はできるだけ早く血腫を除去し、脳の構造を正常に復元することです。できるだけ早く手術的治療を受けていただくのがよいと我々は考えています。

手術について

手術法としては、1.5cm程度の小さな穴を頭蓋骨にあけて、そこから血腫を洗いながす穿頭法による血腫洗浄除去術と大きく頭蓋骨を開いて血腫の被膜をも摘出する開頭法による血腫除去術の2つがありますが、簡単な穿頭血腫除去術が一般的に行われます。

手術の方法

1. 穿頭血腫除去術は、局所麻酔でも手術が可能な手術なので、一般的には局所麻酔で行います。
2. 局所麻酔後、頭皮を約3〜5p切開します。
3. 次に、頭蓋骨に1.5cm程度の小さな穴を設けます。
4. その穴よりゴムのチューブを血腫腔内に挿入し、血腫内容を除去します。
5. 原則、血腫腔内にゴムのチューブを残して手術を終了し、病棟で1日程度血腫の排出をはかります。

穿頭血腫除去術の危険性、合併症およびその限界について

この手術は、脳外科の手術の中では比較的危険性が低いといわれていますが、頭蓋骨に穴を設けたり硬膜を切開したりする操作で、脳に傷をつけることがあります。また血腫除去に伴う脳の構造変化や洗浄の操作による脳への圧迫により、稀ながら予想せぬ場所に脳出血を起こすことがあります。また、術中の痛みなどで血圧が上昇しそのために脳出血をおこすこともあります。その他、外科手術一般における危険性としての麻酔、輸血、薬剤による肝臓その他の臓器への障害や術後感染は、十分予防を心がけていますが皆無ではありません。我々は厳重な術中、術後管理にてこうした合併症の発生を未然に防ぐ努力をいたしますが、これらの合併症をおこし最悪の場合は死亡したり、重篤な後遺症を残すことになる可能性もあります。

次にこの手術における限界について説明します。一般的には手術により症状の著明な改善が得られますが、高齢者などでは圧迫されていた脳の正常構造への回復が悪く、術後も症状の改善がみられないこともあります。また術前診断が困難な多房性血腫の場合、手術により完全な血腫除去が得られないことがあります。さらにまた手術により症状が軽快していたのに、術後比較的早期に再出血が生じ症状が再出現することがあります。このような時は再手術が必要になります。再手術の方法、危険性、合併症はこれまで説明してきたものと同じです。

その他の治療法について

この病気は外科的治療が一般的ですが、これまで説明したように治療には様々な問題を生じることがあります。従って、こうした危険性を避け経過観察を希望される患者さんもあると思います。しかし自然に吸収され治癒することは極めて稀であり、時に小児例で石灰化または骨化した例をみることがあるのみです。また意識の著しい低下や重篤な神経症状がみられる患者さんで、血腫が大きく保存的な治療では重篤な後遺症を残したり、或いは近い将来死亡する危険性があり経過観察が不可能な場合もあります。

我々は、患者さんの現在の神経症状とCT、MRIなどの画像所見より、手術治療をしたほうがよいと考えています。

患者さん、家族の方が我々の計画している治療法を拒否され別の治療法を選択されても、拒否したことにより不利益は被りません。すなわち治療途中で退院を早めるとか、あるいは今後、診療治療を行わないなどのことは決して我々はしません。また、いったん我々の予定している治療法に同意された後でも患者さん、家族の方がこれを拒否され別の治療法を選択されてもその理由で患者さんには不利益は被ることはありません。