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下咽頭がんの治療

発声機能温存のための方策

下咽頭がんとは

　咽頭は上咽頭、中咽頭、下咽頭に分類されます（図1）。この中で下咽頭は①梨状陥凹(りじょうかんおう)②輪状後部(りんじょうこうぶ)③咽頭後壁(いんとうこうへき)の３つの領域に分かれ、これらの部位に発生する癌が下咽頭癌です。
　頭頸部癌の発生頻度は全がんの約５％で、このうち下咽頭癌は約１割を占めるといわれています。男性は女性の４～５倍の頻度で発生し、年齢は50～60歳代からの発病が多く、近年では高齢化に伴い70歳代や80歳代の患者さんも増えています。喫煙、過度の飲酒が発がんに関係しており、ヘビースモーカーで大酒家は下咽頭癌の「高危険群」と考えられています。たばこに含まれる発癌物質やアルコールによる刺激によって上部消化管（口腔、咽頭、食道）・上気道粘膜はびまん性に暴露されるため、重複癌が多いことも特徴の一つです。長期的な暴露によって複数の領域に広く発癌する現象をField Carcinogenesis（広域発癌）と呼びます。従って、下咽頭癌を含む頭頸部癌と診断された場合、重複癌の確認のため上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）を併せて行っておくことが大切です。

図1　頭頸部とは

症状

　初期症状はのどの違和感程度で、進行すると嚥下時の痛み、飲み込みにくさ、声の変化、首の腫れなどがおこります。症状が出にくいため、進行した状態で発見されることも少なくありません。早期で発見される状況として、食道癌や胃癌の精査や検診で施行される上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）で偶然（早期下咽頭癌の約60％）発見されることが多く、消化器内科などから紹介され受診となる患者さんもしばしば見受けられます。

検査

　咽喉頭内視鏡検査で下咽頭や喉頭を観察し、癌が疑われる場合は生検（組織を採取して病理学的検査を行う検査）を行います。これは癌であることを証明する検査で最も重要です。また頸部の触診を行い、リンパ節の腫脹がないかを調べます。病変の拡がりやリンパ節転移や肺など他臓器への転移の有無を確認するためにCT 検査や MRI 検査、超音波（エコー）検査、PET-CT検査などを実施します。前述した重複癌のチェックのため上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）を併せて行います。

治療

　治療法として手術、放射線治療、薬物療法があり、手術と放射線治療が主に癌を治すための治療法です。下咽頭はその解剖学的な特徴から嚥下や発声に大きく関わっており、これら3つ治療（集学的治療：multimodal therapy）を組み合わせて根治（癌を治すこと）と声や嚥下機能の温存を目指します。標準治療で治療困難な場合には光免疫療法（アルミノックス治療）も保険適応となっています。

・手術治療
早期癌に対しては経口切除を行っています。経口的咽喉頭悪性腫瘍手術（Transoral videolaryngoscopic surgery：TOVSやendoscopic laryngo-pharyngeal surgery：ELPS）や、症例によってはダビンチサージカルシステムを用いた経口的ロボット支援手術（Transoral Robotic Surgery：TORS）（図2）を行います。特殊光を用いた内視鏡（図3）の普及によって咽頭の表在がんの発見率が増加しており、当科でも年々、経口的咽喉頭悪性腫瘍手術は増加しています。一方で進行した状態で発見された場合は、喉頭を摘出せざるを得ないこともしばしばあり、患部の摘出とともに小腸の一部（空腸）を用いて再建（遊離空腸再建）を行います。術後の発声機能の障害に対しては代用音声による発声訓練（電気喉頭による発声、シャント発声、食道発声）のサポートを行っています。

・放射線治療
体の外から放射線をあてる外部照射を 30～35 回（1 日 1 回、週5 日の治療を６～７週間）行います。放射線治療に伴う有害事象（唾液分泌低下など）を減らすために強度変調放射線治療（IMRT）を実施しています。
抗がん剤との併用による化学放射線治療は、音声機能を温存可能な治療法として大変有用です。一方で治療後の有害事象（嚥下障害、組織障害など）や再発時の救済手術が困難といったデメリットもあるため、患者さんの状態、病状によって適応を検討する必要があります。

・薬物療法
薬物療法の目的には１．機能温存や根治治療を目的とした薬物療法、2. 再発・転移した場合に延命を目的とする薬物療法があります。投与する薬剤の種類としてプラチナ製剤、5-FU、タキサン系といった殺細胞性の抗がん剤や分子標的薬であるセツキシマブ、さらに抗PD-1抗体であるニボルマブやペムブロリズマブなどの免疫チェックポイント阻害剤（immune checkpoint inhibitor：ICI）があります。
ICIは2017年から再発・転移頭頸部癌に対して保険適用となり使用可能となりました。従来の抗がん剤治療を上回る治療成績が認められ、一部の症例では持続的な臨床効果が認められています。一方でICI特有の免疫関連有害事象（irAE）を来すこともあるため適切な管理の下に投与を行っています。

・光免疫療法（アルミノックス治療）（図4）
癌細胞の表面に多くあるタンパク質に結合する薬剤（セツキシマブ）に光感受性物質である色素IR700を結合させた抗体-光感受性物質複合体（アキャルックス®）を投与し、レーザー装置で近赤外光を当てることで薬剤が反応し、癌細胞を死滅させる治療法です。治療の流れとして、まず入院後に遮光された病室でアキャルックス®を点滴で投与します。翌日に全身麻酔を施して患部にレーザーを照射します。術後の疼痛や浮腫などの対応を行い、治療後約1週間で光過敏がないことを確認した上で退院となります。 “切除不能な局所進行又は局所再発の頭頸部癌”が適応ですので、標準治療が可能な患者さんについては適応外です。

図2　経口的ロボット支援手術（TORS）
1:口腔内に留置されるペイシェントカートの3本のアーム
2:モニターに映される病変と鉗子
3:コンソールで操作する術者
図3　特殊光を用いた内視鏡検査