医療関係者

地域連携課 訪問看護指示書の申し込みについて

訪問看護指示書の申し込みについて

訪問看護指示書の記入を依頼する際は、以下の注意事項をご確認の上、ご依頼ください。

注意事項

• 当院外来通院中の患者さまのみとさせていただきます。
• 進捗状況のお問合せはご遠慮ください。

訪問看護指示書の記入依頼方法

1. 所定の「訪問看護指示書記入依頼書」の郵送による申込が必要です。
   • 「訪問看護指示書記入依頼書」は以下よりダウンロードしてください。

     訪問看護指示書記入依頼書（見本PDF）

     訪問看護指示書記入依頼書（Excel）

     訪問看護指示書記入依頼書（PDF）

   • 郵送による受付のみとなっております。
2. 訪問看護指示書を発行する際、訪問看護指示料を患者さまにお支払いいただきます。
   • 毎月初めての受診時に、各種保険証の提出をお願いいたします。
   • 訪問看護指示書料のお支払いは訪問看護指示書到着後1カ月以内にお願いします。
   • 申込者様から、患者さまにお伝え願います。
   • 訪問看護指示書の一部負担金は、1割負担…300円、3割負担…900円となっております。（令和2年4月1日現在）
3. 作成には申請を受理してから2～3週間程度お時間をいただきます。

申込時に郵送いただく書類

1. 訪問看護指示書記入依頼書
2. 訪問看護指示書所定様式
3. 申込者（施設等）の宛名記載と84円切手を貼付した返信用封筒

訪問看護指示書の記入依頼手順

依頼前に注意事項を確認してください。

ホームページより訪問看護指示書記入依頼書をダウンロードし、必要事項を記載してください。

地域連携課　訪問看護指示書担当宛てに必要書類を同封の上、郵送してください。

地域連携課　訪問看護指示書担当より、診療科の主治医に文書作成依頼を行います。

訪問看護指示書記入依頼書に記載の施設へ返送いたします。

返送の際に、訪問看護指示書料を保険請求いたします。必ず患者さまにお伝えください。