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慢性膵炎の治療

国内有数の手術治療数と成績

慢性膵炎って、どんな病気?

 膵臓(すいぞう)は、食物を消化するための消化酵素を分泌する外分泌と、血糖を下げるインスリンなどのホルモンを分泌する内分泌の全く異なる2つの機能を持つ重要な臓器です。慢性膵炎という病気は、その膵臓が10年以上の長い時間をかけてゆっくりと破壊されていく厄介な病気です。経過が長く、その中でさまざまな症状が出てきますが、患者さんを最も悩ませるのはお腹と背中の痛みです。
 慢性膵炎は、膵臓でつくられて腸に分泌されてから食物を消化する消化酵素(膵酵素)が膵臓の中で病的に活性化される結果、自分の膵臓をゆっくりと消化・破壊し、長い時間をかけて厚い線維組織に置き換えられていく疾患です(画像1)。そして、膵臓がほぼ線維に置き換わって硬くなると、消化不良による便通の異常や栄養障害と糖尿病が起こってきます。

画像1 正常な人と慢性膵炎患者の膵臓の顕微鏡像
正常で見られる膵臓の外分泌部、内分泌部が慢性膵炎ではほとんど消失して線維に置き換わっています

慢性膵炎の原因と症状・経過は?

 最も多い原因はお酒の飲み過ぎですが、お酒を飲むと誰でも慢性膵炎になるのではなく、一定の体質の人がお酒を飲みすぎた場合に慢性膵炎になると考えられます。また、「特発性」といって、原因のよく分からない慢性膵炎もあり、女性に多い傾向があります。
 初期には、多くの場合で強い腹痛発作を繰り返します。進行すると消化吸収不良による下痢や体重減少、糖尿病が現れます。場合によっては、膵臓に石ができたり、膵管(膵液の通り道)が、太くいびつになることがあります(画像2)。
 一度、このような状態になった慢性膵炎は元には戻らない(不可逆性)と考えられます。慢性膵炎になると膵がんの発症リスクが7~11倍に上昇し、寿命も平均より10年ほど短くなるといわれています。
 慢性膵炎はお腹が痛くなる病気です。自覚症状は腹痛が最も多くみられ、まれに痛みのない患者さんもいますが、約80%の方が経過中に痛みを感じます。痛みの程度は、強いものからごく弱いものまでさまざまで、慢性膵炎の急性期には急性膵炎と同じようにみぞおちを中心に非常に強い痛みが起こります。痛みは(へそ)の左右や背中にも及びます。これは、膵臓が胃の裏側にあるためです。
 そして、吐き気や嘔吐(おうと)も伴います。場合によっては重苦しさや、鈍い痛みとして感じる場合もあります。
 痛みの特徴としては、食事をした数時間後に現れることが多く、アルコールや脂肪摂取が引き金になります。また、持続性で、鎮痛剤が効かない頑固な痛みの場合もあります。そのほかの症状としては、上腹部の膨満感(ぼうまんかん)や、倦怠感(けんたいかん)などもあります。
 慢性膵炎の早い段階(代償期)では、膵臓の働きは保たれていて腹痛が主な症状ですが、進行すると(移行期)、膵臓の働きが徐々に落ち、膵臓の外分泌腺(がいぶんぴつせん)や内分泌腺が減少して、膵臓の機能が著しく低下してしまいます(非代償期)。そうなると、腹痛は軽くなり、なくなってしまうこともあります(図1)。
 また、膵臓の働きが低下することによって、消化不良に伴う下痢、脂肪便、体重減少などの症状や、糖尿病による(のど)の渇き、夜間の排尿、尿量の増加などの症状も現れるようになります。

  • 画像2 手術で切開した、拡張した主膵管とその中にあった膵石
  • 図1 慢性膵炎の病態と経過

診断・検査は?

 慢性膵炎は、日本膵臓学会が定めた慢性膵炎臨床診断基準に基づき診断します(表)。
 腹部超音波検査やCT検査で、膵臓の中に膵石があるとき、また内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)や核磁気共鳴法による胆管膵管像(MRCP)に不規則な主膵管拡張があれば、画像だけで慢性膵炎と診断します(画像3)。しかし、このようなはっきりとした所見がある慢性膵炎は、治ることはなく進行を止めることはできません。
 そこで、最近は、もっと早い時期の慢性膵炎を診断して、病気の進行を食い止めようという試みとして「早期慢性膵炎」という病名が提案されています。そのためには、より膵臓の細かい変化をとらえることが必要です。胃や十二指腸に挿入した内視鏡の先端の超音波装置から膵臓を観察する超音波内視鏡(EUS)で膵臓を検査し、膵臓内の細かい変化を観察して診断する試みが進められています。

  • 表 慢性膵炎臨床診断基準(日本膵臓学会)
  • 画像3 慢性膵炎の画像診断

治療にはどんな方法があるのでしょう?

 慢性膵炎の治療で、最も大切なのは原因を排除することです。大多数の人の原因が飲酒なので、まず断酒することが必須です。また、進行を早めて発がんを促進することが分かっている喫煙をやめることも重要です。
 その上で、代償期で痛みの激しいときには、鎮痛薬に加えて膵酵素(すいこうそ)の働きを止める膵酵素阻害薬や栄養剤の内服などを行います。しかし非代償期に入ると、低下した膵臓の機能を補う必要があり、外分泌の低下に対しては消化酵素薬の内服を、内分泌が低下した場合はインスリン注射を行います。

痛みに対する治療

 慢性膵炎で最も大変なのは頑固な痛みです。鎮痛薬を常用していると次第に強い薬でも効きが悪くなり、ついには「麻薬」を使わざるを得なくなります。そうなる前に、何らかの手を打つ必要があります。慢性膵炎による痛みは多くの場合、膵液が十二指腸に流れている膵管の中に石(膵石)ができて、膵液の流れが悪くなるためです。流れを良くするために以下のような治療を行います。
内視鏡治療
 内視鏡で十二指腸の膵管開口部である乳頭から膵管の中に管を入れて膵石を取り出し、流れの悪い膵管にステントという管を挿入して膵液の流れを良くします。成功すれば痛みがなくなる確率が高い治療です(図2)。
体外衝撃波による膵石破砕
 内視鏡治療で、膵管の中の膵石がはまり込んで取り出せないときに、体外衝撃波によって結石を割ってから膵石を取り出しステントを挿入する方法です。これも医療機関によっては高い成功率が報告されています。
手術
 これらの治療で痛みが消えないときや、いったんは良くなっても再発した場合には、手術を行います。特に、ステント治療では3か月置きにステントを入れ替える必要があり、ステントを抜いた後に痛みが再発することが多く、結局は手術になる場合が多いとされています。
 ではどのような手術をするのでしょうか。手術は大きく分けて膵臓を切り取る膵切除術と膵液の流れを良くする膵管ドレナージ術に分けられますが、膵石のために膵液の流れが悪くなって膵管が太くなっているような場合は、膵管ドレナージ術が有効です。この手術は、膵臓を太くなった膵管に沿って切り開き、膵臓の頭の部分に詰まった石を取り除いた後に、大きく開いた膵管に小腸をつなげる手術です(図3)。
 この手術は開発した医師の名にちなんでフライ手術といいますが、この手術によって膵液はスムースに腸に流れるようになり、90%以上の患者さんで痛みが消失します。ただ、痛みはなくなっても慢性膵炎が治って膵臓が元通りになるわけではありません。断酒や禁煙などの生活管理が必要です。
 なお、当院は消化器内科と外科が一体となって、慢性膵炎の治療に取り組んでおり、内視鏡治療と手術治療を組み合わせて、個々の患者さんに最適な治療を行っています。慢性膵炎治療の症例数は西日本では最多を数え、手術治療でも国内屈指の治療数と成績を挙げています。

  • 図2 内視鏡治療―膵管ステント
  • 図3 慢性膵炎に対するフライ手術

写真 手術は通常3~4時間位で行われ、輸血をすることはまずありません

日常は、何に注意したらよいのでしょう?

 まず、アルコールが原因の人は、絶対に断酒が必要です。とはいっても、完全にはやめられないのも事実です。特に手術をした半年後位から、飲酒を再開してしまう患者さんがいます。しかし、飲酒を少しでも続けていると、たとえ手術後に痛みがなくなっていても、膵臓の破壊が進行して消化吸収不良と糖尿病が悪化していきます。どうしてもお酒を断つことができない場合は、全国各地にある断酒会などへ参加するのも1つの方法です。
 また、特発性膵炎の人は、そもそもどうして慢性膵炎になったのかと不安に感じたり、遺伝性の有無などについても心配かと思います。
 最近は慢性膵炎の患者さん同士の横のつながりのために患者会などが企画されており、当院でも患者さん、家族とともに、慢性膵炎について一緒に学ぶ、患者会を開いています。このような会に参加して互いに悩みを共有し、前向きに病気と立ち向かっていくことも必要かと思います。積極的な参加をお待ちしています。

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