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病院のご案内

院内感染防止対策

院内感染防止対策のための取り組みについて

医療関連感染(院内感染)とは、病院において患者さんが原疾患とは別に新たに罹患した感染症、または病院職員が病院内において罹患した感染症のことです。院内感染により、当病院で治療を受ける患者さんが不利益を受けることがない様に、院内感染防止に努めています。適切な院内感染制御を遂行することは、病院全体のそして職員全員の義務です。同時に、病原体の曝露防止にも努め、自分自身と同僚の健康管理にも注意します。

院内感染防止のための体制

  1. 院内感染防止全般を協議する場として院内感染対策委員会を設置
  2. 院内感染防止対策委員会の下部組織として医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、事務職員から構成される感染制御チーム(ICT)および抗菌薬適正使用支援チーム(AST)を設置
  3. 感染対策活動を広く速やかに伝達・展開するために、各部署から感染制御リンクナースを選任
  4. 感染対策及び指導を行う部署として、感染制御医師(ICD)、感染管理認定看護師、感染症看護専門看護師、事務職員にて構成される安全管理部感染対策室を設置
  5. 感染症発生時の状況報告体制を構築

院内感染防止のための活動

  1. 院内感染防止対策委員会の定期開催(月1回)(必要に応じて臨時院内感染防止対策委員会を開催する)
  2. 感染制御チーム(ICT)によるミーティング:耐性菌の検出状況の確認(毎日)
  3. 感染制御チーム(ICT)による環境ラウンド(週1回)
  4. 感染制御チーム(ICT)会議の定期開催(月1回)
  5. 抗菌薬適正使用支援チーム(AST)によるミーティング、指定抗菌薬使用状況の確認と支援・介入(週5回)
  6. 抗菌薬適正使用支援チーム(AST)による症例相談、コンサルテーションの実施(毎日)
  7. 感染制御リンクナース会議の定期開催(月1回)
  8. 院内感染対策マニュアルの整備
  9. 抗菌薬適正使用に関する活動(特定抗菌薬届出制と指導)
  10. 全職員に対して、感染防止対策に関する感染制御セミナーの開催(年10回以上)
  11. 日本私立医科大学協会感染対策協議会への参加

抗菌薬適正使用支援のための活動

  1. 感染症治療の早期モニタリングの実施
    対象患者について把握し、適切な微生物検査・血液検査・画像検査等の実施状況、初期選択抗菌薬の選択・用法・用量の適切性、必要に応じた治療薬物モニタリングの実施、微生物検査等の治療方針への活用状況などを経時的に評価し、必要に応じて主治医にフィードバックを行う。
    【対象】
    • 広域抗菌薬等の特定の抗菌薬(抗MRSA薬、抗緑膿菌作用のある抗菌薬)を使用する患者
    • 菌血症等の特定の感染症兆候のある患者
    • 免疫不全状態等の特定の患者集団
  2. 特定抗菌薬の長期使用モニタリングの実施
    対象患者について把握し、適切な微生物検査・血液検査・画像検査等の実施状況、抗菌薬の選択・用法・用量の適切性、必要に応じた治療薬物モニタリングの実施、微生物検査等の治療方針への活用状況などを経時的に評価し、必要に応じて主治医にフィードバックを行う。
    【対象】
    • 抗MRSA薬を使用する患者
    • 広域スペクトラムを有する注射用抗菌薬を使用する患者
  3. 微生物検査・臨床検査が適正に利用可能な体制の整備
    アンチバイオグラムの作成を行い、電子カルテに反映し利用を推進する。
    血液培養の複数セット提出率や広域抗菌薬使用前の微生物検査実施率をフィードバックし、適切な検体採取と培養検査の提出を促進する。
  4. プロセス指標とアウトカム指標の定期的な評価
    プロセス指標:抗菌薬使用状況・TDM実施率・特定抗菌薬使用届提出率・
    血液培養複数セット提出率
    アウトカム指標:耐性菌発生率・抗菌薬使用量
  5. 抗菌薬の適正な使用を目的とした年2回以上の全職員研修の実施
  6. 抗菌薬使用に関する院内感染対策マニュアルの作成
  7. 外来における急性気道感染症及び急性下痢症の患者数並びに当該患者に対する経口抗菌薬の処方状況の把握
  8. 他の医療機関からの、抗菌薬適正使用の推進に関する相談の対応

院内感染防止対策指針

近畿大学病院(以下「病院」)は「患者本位の開かれた病院として、質の高い先進医療を提供する。」という病院の理念に基づき、すべての患者に安全で質の高い医療を提供する責務がある。ここでは、そのために病院内で行うべき感染防止に向けての基本的な考え方を示す。

医療関連感染(院内感染)の定義

病院において患者が原疾患とは別に新たに罹患した感染症、または職員が病院内において罹患した感染症のことをいう。

I.近畿大学病院の院内感染防止対策に関する基本的考え方

職員は、院内感染により、当病院で治療を受ける患者さんが不利益を受けることがない様に院内感染防止に努めなければならない。適切な感染制御を遂行することは、病院全体のそして職員全員の義務である。また、病原体の職業曝露防止にも努め、自分自身と同僚の健康管理にも注意し、以下を原則的に守らなければならない。

  1. 職員は、別に定める院内感染防止対策マニュアル(以下、マニュアル)を理解のうえ遵守し、適切で安全な医療行為に努める。
  2. 職員は、定期的、あるいは臨時の感染対策に関する講習会を入職時、および毎年に2回以上受講する。
  3. 職員は、患者や同僚への感染を防止する目的で、常に自らの健康管理に注意する。
  4. 職員は、必要なワクチン接種を受けるよう努める。
  5. 職員は、病原体の職業曝露防止に努める(針刺し防止対策、個人防護具着用など)。
  6. 処方医は、当院の抗菌薬使用マニュアルを熟読し、抗菌薬適正使用に努める。
  7. 薬剤部は、抗菌薬使用の適正化目的で使用量の監視を行なう。
  8. 中央臨床検査部細菌検査室(以下、細菌検査室)は、病院内の臨床分離菌の検出状況を監視し、各部署に伝達する。
  9. 病院は、特定の抗菌薬の使用届出や使用制限を行なう。
  10. 安全管理部感染対策室およびICT(Infection Control Team) は、院内の特定感染症発生状況の把握、院内感染防止対策の企画立案、職員研修と指導などの役割を担い、院内感染発生時には緊急対応の中心となる。
  11. 安全管理部感染対策室およびAST(Antimicrobial Stewardship Team) は院内の指定抗菌薬の使用状況を把握し適正な抗菌薬使用を支援・介入する。

II.院内感染防止対策の組織の概要

  1. 安全管理部感染対策室:
    院内感染対策に関する病院全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど院内感染対策活動の中心的な役割を担う安全管理部感染対策室(以下「感染対策室」)を設置する。感染対策室内には、感染対策室長と感染対策専従看護師、感染対策専従薬剤師、事務職員をおく。感染対策室は、ICTおよび所属責任者と共働して院内感染の防止と発生時の対応にあたる(業務内容その他の詳細はマニュアルに定める)。また、ASTと共働して院内の指定抗菌薬の使用状況を把握し適正な抗菌薬使用を支援・介入する。
  2. 院内感染防止対策委員会(infection control committee;ICC)
    1. 構成:委員および委員長は病院長が任命する。委員長は本委員会の議長を務め、
      月に一回定期的に開催し、緊急時には臨時で開催する(委員の構成等詳細はマニュアルに定める)。
    2. 役割:本委員会は次の内容の協議、推進を行なう。
      1. 院内感染防止対策指針およびマニュアルを検討し承認・周知する。
      2. 院内感染防止対策に関する情報を共有し職員へ周知する。
      3. 院内感染防止に関する職員研修計画を検討し周知する。
      4. 院内感染事例等の原因究明結果を報告し、対策を職員に承認・周知する。
    3. オブザーバー:会議内容の院内各部署への伝達と意見や情報の収集目的でICT、診療各科、
      および、各部署代表者がオブザーバーとして出席する。
    4. リンクドクター:院内感染対策の組織的取り組みを強化するため、
      ICTと連携して各診療領域における院内感染対策の指導的役割を担う。
    5. 感染制御リンクナース:当該部署で感染制御の中心となり患者、面会者、看護職員の指導・教育を担う。
      ICTと連携して各診療領域における院内感染対策の指導的役割を担う。
    6. 守秘義務:委員会への参加者は職務に関して知り得た事項のうち、一般的な感染対策に関する事項を除いて、
      病院長の許可なく院外の第三者に公開してはならない。

III.感染防止対策に関する職員研修

職員は入職時講習以外に、毎年に2回以上、感染防止対策の講習を受講する義務がある。各職員の研修の実績は感染対策室で記録し、必要な研修回数に足りないものは所属長から受講を指導する。

IV.院内感染症アウトブレイク時の対応

  1. 重大な院内感染事案発生時の報告と経路
    耐性菌のアウトブレイクなどの重大な院内感染症が発生した場合、あるいは、発生の可能性がある場合には、感染対策室は病院長、院内感染防止対策委員長、安全管理部長に速やかに報告する。また、感染対策室、院内感染防止対策委員会メンバー(オブザーバーも含む)、ICT、所属長は速やかに現状を把握し、感染拡大防止の緊急対応にあたる。その後、原因究明、再発防止対策の策定、対策の有効性評価を行う。(詳細な対応については、マニュアルに定める)

V.感染症情報の院内への提供と広報

院内感染症に関する情報を、週報、月報、ICTニュース、感染制御セミナー、診療部長会、院内感染防止対策委員会を通じて提供する。

VI.患者等への情報提供と説明

本指針は、患者または患者家族の求めがあれば閲覧できる。感染対策に患者および家族の協力が必要な時は、疾病および感染防止の基本方針に基づき説明した上で、協力を求める。

VII地域連携

保健所および医師会、地域病院等と連携し、地域における感染対策および他の医療施設における院内感染対策を協力して推進する。

VIII.院外への情報公開

病院ホームページ、院内ホームページ上、病院の初診受付に本指針を公開し、院外への情報提供を行なう。

IX.その他の院内感染防止対策

至急に広報する必要のある情報や感染対策マニュアルへの追加事項が生じた場合には、院内ホームページやICT ニュースなどに掲載する。また、院内に立ち入るすべての人を対象とした感染対策への協力呼びかけについてもポスターのような連絡媒体を用いて広報する。

感染症法による保健所へ届出を要する患者が発生した場合および、保健所への届出が不要であっても個室隔離等を行うべき疾患が疑われた場合、主治医または当該病棟責任者は、感染対策室と事務部へ届出る。

附則

この指針は、平成19年9月20日から施行する
この指針の改正は、平成26年7月22日から施行する
この指針の改正は、平成30年8月29日から施行する
この指針の改正は、平成31年4月1日から施行する