正しい診断と積極的な手術で高い成績
厚生労働省国民生活基礎調査によるとめまいを訴える患者の数は年齢とともには増加し、65歳以上では人口1000人あたり男性では28.1人、女性では47.3人と、しばしばみられる症状です（図1）。めまいには、自分や周りがぐるぐると回る「回転性めまい」と、何となくふわふわする感じや雲の上を歩いているような感じである「浮動性めまい」と、立ちくらみでみられるような目の前が暗くなるような「眼前暗黒感」に分けられます。このうち回転性めまいは、主に耳の病気が原因である場合が多いとされ、耳鼻咽喉科での詳しい検査が必要になります。
体のバランスは、目による視覚、内耳による平衡覚、関節や筋肉に存在する深部知覚からの情報が脳で統合されて維持されると考えられています。これのうちのいずれかに異常があれば体のバランスが崩れめまいが生じると考えられています。臨床統計によるとめまいを訴えて病院を受診した患者の60%程度は耳の異常が原因とされています（図2）。主に耳鼻咽喉科でめまいを診るという理由はここにあります。
図１ めまい患者数は年々増加傾向
図２ めまいの原因めまい訴える患者全体の20%程度を占める病気で、耳の奥にある内耳の内リンパ液が過剰に貯まってくる「内リンパ水腫」がその原因であると考えられています（図３）。この病気では、繰り返す回転性めまいとともに、耳鳴りや耳が聞こえにくいなどの聴覚の症状を伴うことが特徴です。発作時には激しいめまいのために日常生活に支障をきたすことも少なくありません。また病気が進行するにしたがって徐々に聴覚の症状が進行し、放置すると高度難聴となってしまう危険があります。そのため早期に適切な薬物治療が必要となってきます。
図３ メニエール病の内リンパ水腫
メニエール病の診断は、患者さんの症状を詳しく聞くことから始まります。先に述べたようにメニエール病が進行すると聴力の低下を来すので、必ず聴力検査受けてもらうこととなります。また内耳の三半規管の働きを評価するために耳の中に水を入れてめまいが生じるかどうかを評価するカロリックテストも必要となることがあります。典型的なメニエール病はこれらの検査で診断と病状の評価ができます。しかし他の病気でも類似した症状を示すことがあるので、内リンパ水腫が存在することを診断する検査が必要となることがあります。当科では、そのために利尿剤を投与する前後での検査結果を比較するグリセロールテストやフロセミドテストを実施しています。
先に述べたとおりメニエール病は内耳の内リンパ液が過剰に貯まった状態ですので、治療の基本はこれを排出させるために利尿剤を用いることです。聴力の低下が著しい場合は、ステロイド剤を使用することもあります。またメニエール病の発症にはストレスや過労などの精神心理的な影響が強ことも知られているので、場合によってはストレス管理なども必要となってきます。これらの治療によっても改善しない場合は手術による治療が必要となります。内リンパ水腫は内耳で作られる内リンパ液が十分に吸収されないことによるものと考えられています。そこで内リンパ液の圧力を中耳に逃がすために内リンパ嚢を切開する方法（内リンパ嚢開放術）を実施することもあります。
この病気は、頭をある一定の位置（めまい頭位）にした場合に、数十秒間持続する激しい回転性めまいと目の動き（眼振）を引き起こすことが特徴です。また寝転んでいるときや座っているときなどは症状がないことも特徴です。めまいを訴える患者の中で最多を占め、めまい全体の30%から50%はこの病気なのです。この病気の原因は、三半規管の中に炭酸カルシウムでできた耳石という結晶が入り込んでしまった状態（半規管結石症）であると考えられています。三半規管内の耳石は、頭の位置が変わるたびに移動し、同時に内リンパ液の流動を引き起こし、めまいを生じさせるのです（図4）。耳石はもともと正常の人でも耳石器（球形嚢と卵形嚢）というところに存在するのですが、何らかの原因で半規管内に入り込んでしまうことがあります。この病気は、女性に多く男性の約2倍といわれていますが、これは女性ホルモンがカルシウムの代謝に関係するからとだと考えられています。またこの病気は内耳の病気なのですが、メニエール病と異なって聴力の症状を伴うことはありません。
図４ めまいは耳石が半規管内を動くことで起こる
この病気の診断には、頭の位置を変えた時にめまいとともにみられる特徴的な眼振を確認することからが必要です。つまりベッドの上で頭部を動かしたり、急に起き上がったり寝転んだりするなど、めまいを起こしやすい姿勢を繰り返し、その際の目の動きを赤外線カメラで観察します（頭位眼振検査、頭位変換眼振検査）（図5）。この検査によって、左右のどちらの耳が原因となっているのか、三半規管のどこに耳石が入っているのかなどを知ることができます。
図5 赤外線ゴーグルを装着しての眼振検査
20年ほど前まで、この病気には適切な治療法がなく自然に改善するのを待っていました。現在は、半規管内の耳石をもとの場所に戻す治療法（浮遊耳石置換療法あるいは頭位治療、この治療法の発明者にちなんでエプレー法とも言います）によって、60%程度の患者は翌日にはめまい症状が軽快することができます。この治療は、頭部をゆっくりと一定の法則で動かすことで、耳石を移動させ三半規管から排出させるもので、数分で行うことができます。また、非常にまれなのですが、これらの治療によっても改善しない場合や再発をしばしば繰り返す場合には、半規管内で内リンパ液の動きを止める半規管遮断術によってほぼ確実にめまいを軽快させることができます。
当科では一般的なめまいの検査の他に、内耳の耳石器の機能を評価することができる前庭誘発筋電図（VEMP検査）や三半規管のすべてを評価することができるヘッドインパルステスト（vHIT検査）を他の施設に先駆けて実施しています。これらの検査によって、左右別々に、内耳の３つの半規管と２つの耳石器（球形嚢と卵形嚢）の機能を別々に評価することが可能です（図6）。これまでは原因がよく分からかかっためまい症例に対しても、正しい診断が可能となっています。また前述のとおり難治性のメニエール病や良性発作性頭位めまい症に対する手術療法も積極的に実施しているのも当科の特徴です。従来の治療で十分に効果のみられなかった患者さんに対し、これらの治療によって十分な治療効果を得ることができるようになっています。
図6 左右の３つの半規管、２つの耳石器の機能を別々に評価
