予約申込

膵がん早期発見特別予約検診外来　予約申込フォーム

受診をご希望の方は、以下の内容をご入力ください。内容を確認後、担当者よりご連絡いたします。

• こちらの受診予約フォームは「特別予約」の外来受診の予約になります。
  一般の外来受診の予約は出来ません。
• 本フォームは予約申込専用です。
• 予約確定ではありません。後日、担当者からの連絡をもって予約確定となります。
• ※印のついている項目は、入力必須項目です。必ず入力、または選択してください。

1. 入力
2. 内容確認
3. 完了

患者さん情報

受診について

受診希望日について

選択可能枠

 火曜日 午前／午後

ご相談内容

ご入力いただいた個人情報は、予約調整および受診に関するご連絡のために利用いたします。

個人情報の取扱いに同意する

入力内容を確認する

【キャンセルポリシー】

• ご予約から1回目の受診日までにキャンセルの場合、キャンセル費用は発生しません。
• 1回目の受診後、2回目の受診をキャンセルされる場合、お支払いいただいた検査費用からキャンセル料として20,000円を差し引いてのご返金となります。
• 2回目の受診に関しまして、日程の変更・キャンセル共に「検査受診日の2日前(休診日を除く)の15時までにご連絡がない場合」は、検査用薬剤費用として39,000円を請求させていただきます。
• 前日の17時以降のキャンセルおよび無断キャンセルにつきましては、検査費用の全額を請求させていただきます。